ЭКГ под нагрузкой

Как врач-кардиолог, я нередко сталкиваюсь с ситуациями, когда пациент в покое чувствует себя хорошо, но жалуется на боли в груди и одышку при физической нагрузке. Если стандартная кардиограмма не показывает изменений, на помощь приходит ЭКГ под нагрузкой. В этой статье я расскажу, что это за исследование: как оно проводится, кому рекомендовано, какие имеет ограничения и противопоказания. Вы узнаете, почему ЭКГ-пробы до сих пор остаются базовым методом в диагностике ишемии и контроле сердечно-сосудистых заболеваний.

Что такое нагрузочное ЭКГ-тестирование

ЭКГ под нагрузкой — это исследование, при котором регистрируют электрическую активность сердца, артериальное давление и частоту пульса в условиях постепенно возрастающей нагрузки. Для этого используют специальные устройства: тредмил (беговая дорожка) или велоэргометр (велотренажёр).

У метода много названий: стресс-ЭКГ, нагрузочная электрокардиография, ЭКГ-пробы, функциональные пробы с ЭКГ и др. Термины разные, а суть одна. В отечественной литературе его чаще называют велоэргометрией или тредмил-тестом.

Нагрузочное ЭКГ-тестирование помогает выявить скрытые нарушения. Стандартная электрокардиография ограничена тем, что она выполняется в покое. Пока человек лежит на кушетке, у него всё хорошо, но стоит пробежаться или подняться по лестнице — возникают проблемы.

Поэтому основная задача стресс-теста состоит в том, чтобы смоделировать ситуацию, при которой возрастают ЧСС, АД и потребность миокарда в кислороде. В норме коронарные сосуды, питающие сердце, поддерживают адекватный кровоток. Если они не справляются, приборы регистрируют отклонения.

Как выполняют функциональные пробы с ЭКГ

Функциональные пробы были разработаны задолго до того, как велоэргометры и тредмилы стали повсеместно доступными. В их отсутствие пациентов заставляли приседать, ходить по лестнице, подниматься на специальную тумбу. Кардиограмму записывали после движений, а не в процессе, поэтому информативность была намного ниже. Кроме того, упражнения было труднее дозировать. С распространением велоэргометров и тредмилов исследования стали безопасными и достоверными.

Что лучше — велоэргометрия или тредмил-тест?

Тренажёры для стресс-ЭКГ есть во многих клиниках. Выбор методики зависит от возможностей лечебного учреждения, клинических задач и состояния пациента. В большинстве поликлиник и диспансеров установлены велоэргометры — они дешевле и проще в обслуживании. Тредмилы встречаются чаще в крупных кардиоцентрах, спортивной медицине и частных клиниках.

Клинические задачи

• Если надо максимально нагрузить сердце, чтобы спровоцировать ишемию, — тредмил предпочтительней. На дорожке удаётся достичь более высокой частоты сердечных сокращений.
• Если нужно чётко дозировать в ваттах (например, при научных исследованиях или в программах кардиореабилитации), то используют велоэргометр.
• Пациентам, у которых важно исключить аритмии, тоже рекомендуется велоэргометрия, потому что с ней лучше фиксируются электроды. К тому же человек совершает меньше телодвижений (работает только ногами) — на выходе меньше погрешностей.

Состояние пациента

• Пожилым и людям с проблемами суставов или ожирением проще крутить педали, чем ходить или бегать по дорожке.
• Если есть жалобы на одышку или головокружение, велоэргометр безопаснее: человек сидит, риск падения минимален.
• Для молодых и физически активных (например, спортсмены, курсанты военных училищ или работники МЧС) — тредмил физиологичнее и ближе к повседневным движениям (ходьба/бег).

Таким образом, когда нужно воспроизвести реальную активность и добиться высокой ЧСС — предпочтителен тредмил. Если важна точность и безопасность — велоэргометрия. Поликлиники, где наблюдаются в основном пожилые люди и пациенты с хроническими болезнями, чаще используют велоэргометры.

Пошаговый алгоритм

1. Подготовка.

   Пациент садится на велотренажёр или становится на беговую дорожку. На грудь крепят электроды, на руку надевают манжету для измерения давления. Несколько минут он не двигается — в это время снимают исходную электрокардиограмму.

2. Начало.

   Обследуемый крутит велосипедные педали или шагает по беговой дорожке. Начинают с минимума по специальному протоколу. Протокол назначают с учётом возраста, физической активности и имеющихся заболеваний.

3. Нагрузка.

   Каждые 2–3 минуты прибавляют мощность велоэргометра или скорость/наклон дорожки. Кардиограмму пишут непрерывно, а АД измеряют в конце каждой ступени или чаще. В процессе врач контролирует самочувствие обследуемого.

4. Остановка.

   Тест прекращают при достижении целевых показателей, появлении симптомов (боль, одышка, головокружение) или патологических изменениях ЭКГ, АД и/или ЧСС.

5. Восстановление.

   Ещё 3–5 минут пациент крутит педали вхолостую или медленно идёт по дорожке. В это время продолжается запись показателей, чтобы оценить, как быстро они возвращаются в норму.

Внимание! Если если в процессе прохождения теста вы начинаете задыхаться, чувствуете боль в груди, тошноту, слабость, головокружение, немедленно сообщите врачу. Он остановит тест — это важно для вашей безопасности.

Подготовка к ЭКГ-пробам: памятка для пациента

• Удобная обувь и лёгкая одежда, без нательных аксессуаров.
• Лёгкий перекус за 2–3 часа до теста, воду можно пить.
• Отказ от кофе, крепкого чая, энергетиков за 12 часов.
• Не курить в день процедуры, не пить алкоголь накануне.
• Не наносить кремы или масла на грудь и живот.
• Приём лекарств — по согласованию с врачом.
• При астме/ХОБЛ не забудьте взять с собой ингалятор.

Зачем проводят нагрузочное тестирование

С помощью велоэргометрии и тредмил-теста можно проверить, как сердце функционирует в условиях стресса, определить скрытую ишемию, гипертонический ответ и аритмии и спрогнозировать возможные осложнения (инфаркт, тяжёлые аритмии).

В транспортных и силовых структурах это обязательная часть медосмотров. Например, курсанты военных училищ и учебных заведений МЧС регулярно проходят пробы с электрокардиографией на выносливость организма. Также их назначают для оценки эффективности лечения — например, после операции и при хронических заболеваниях.

Диагностика скрытой ишемии и других патологий

Долгие годы велоэргометрия (тредмил) являлась базовым стандартом диагностики ишемической болезни сердца^*. И хотя в последнее десятилетие акцент сместился к методам визуализации, стресс-ЭКГ всё ещё остаётся в приоритете, если врач предполагает ИБС.

Это информативный, доступный и недорогой метод. Он показан пациентам, способным выполнять нагрузку, чья ЭКГ пригодна для анализа. Взрослым без симптомов и с низким риском он не рекомендуется — возможны ложноположительные результаты. Это не скрининг, поэтому без направления врача велоэргометрию (тредмил), как правило, не проводят.

Если пробы с электрокардиограммой показывают патологию, врач направляет на визуализацию (стресс-эхоКГ, сцинтиграфия миокарда, ПЭТ, стресс-МРТ) или коронарографию (КТ- или инвазивную). Подробную информацию о них читайте в материале «Диагностика заболеваний сердца: методы и подходы».

Также тест назначают для выявления аритмий и нарушений проводимости (блокад сердца), которые дают о себе знать при нагрузке — как под влиянием вегетативного всплеска, так и вследствие ишемии либо дисфункции левого желудочка.

Одиночные экстрасистолы в ходе процедуры регистрируются у 40–60% взрослых. Это обычно доброкачественные находки, которые не представляют угрозы при отсутствии других нарушений. Потенциально опасные формы — гораздо реже, но встречаются (1–3% обследуемых).

Выявление гипертонии на ранней стадии

Велоэргометрия и тредмил-тест помогают выявить так называемую прегипертензию. На ранней стадии АД сохраняется в норме или сдвигается к верхней границе, и лишь высокая физическая активность провоцирует резкий подъём давления. Такой феномен называют гипертоническим ответом. Он важен, потому что связан с развитием стойкой гипертензии, гипертрофии миокарда и прочих осложнений.

Оценка толерантности к нагрузке

Нагрузочный тест показывает, как сердце и сосуды реагируют на физическую активность и возросшую потребность в кислороде и питании. Оценив изменения показателей, врач может:

• рекомендовать безопасный уровень реабилитации;
• определить возможности и ограничения в повседневной жизни;
• принять решение о допуске к тренировкам или работе (например, у спортсменов, лётчиков, машинистов и др.).

Контроль эффективности лечения

Тест назначают после инфаркта, операций на сердце и сосудах и тем, кто получает медикаментозную терапию — например, при сердечной недостаточности или гипертонии. Оно показывает, удалось ли достичь ожидаемого результата в лечении: снижение давления, уменьшение ишемии, нормализация сердечного ритма и т. д.

Прогнозирование осложнений

Данные велоэргометрии или тредмил-теста позволяют прогнозировать развитие уже имеющихся заболеваний и оценивать риски у предрасположенных лиц. Например, при наследственном факторе или метаболическом синдроме.

С помощью этого несложного теста можно предупреждать тяжёлые осложнения (инфаркт, внезапная смерть) и выявлять людей, которые нуждаются в более тщательном обследовании. Если человек переносит высокий стресс без симптомов и ишемических изменений на ЭКГ, прогноз благоприятный.

Ограничения и противопоказания к нагрузочному тесту

К сожалению, этот метод подходит не всем — он имеет ограничения и противопоказания. Абсолютные встречаются нечасто, относительные врач оценивает в индивидуальном порядке. Основные причины отказа — технические ограничения, такие как неинтерпретируемая ЭКГ, и неспособность к нагрузке.

Абсолютные противопоказания

• Нестабильная стенокардия
• Острое расслоение аорты
• Выраженный аортальный стеноз
• Острый инфаркт миокарда
• Неконтролируемые симптомные аритмии
• Острый миокардит или перикардит
• Тромбоэмболия лёгочной артерии
• Декомпенсированная сердечная недостаточность

При этих состояниях тест может спровоцировать реакцию, угрожающую жизни больного.

Относительные противопоказания

• Выраженная анемия
• Активная инфекция или лихорадка
• Неконтролируемая гипертензия
• Значимые клапанные пороки
• Электролитные нарушения
• Стеноз ствола левой коронарной артерии
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Состояния, при которых больной может упасть или потерять сознание

Здесь врач принимает решение индивидуально, сопоставляя пользу и риски. Например, неврологическому больному можно назначить велоэргометрию — она выполняется сидя.

Ограничения метода

• Исходная ЭКГ не поддаётся корректной интерпретации (например, блокада левой ножки пучка Гиса, наличие искусственного водителя ритма, выраженная исходная депрессия ST).
• Человек физически не способен к исследованию (пожилой возраст, ортопедические проблемы, парезы, параличи, тремор, нарушение координации и т. п.).
• Когнитивные и психические нарушения, при которых человек может проигнорировать симптомы и не сообщить о них врачу.

Для таких случаев есть альтернативы: стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, ПЭТ, стресс-МРТ и КТ-коронарография.

Какие параметры оцениваются при ЭКГ-пробах

При проведении теста врач оценивает три группы показателей:

• изменения на ЭКГ — ишемические признаки, аритмии, нарушения проводимости;
• симптомы — боль или дискомфорт в груди, одышка, слабость, головокружение;
• гемодинамику — изменения пульса и артериального давления.

В совокупности данные позволяют сделать выводы о скрытой ишемии, аритмиях и рисках для пациента. Важно, чтобы симптомы были воспроизводимыми: появлялись при определённой нагрузке и исчезали после её прекращения.

Как интерпретируют результаты нагрузочного ЭКГ-тестирования

При нормальных результатах тест считается отрицательным, при наличии патологических признаков и реакций — положительным.

Положительный тест

Наблюдаются следующие отклонения:

• ишемические сдвиги ST–T;
• аритмии (тахикардии, экстрасистолы, блокады);
• патологическая реакция со стороны ЧСС или АД;
• типичные симптомы (боль, одышка, головокружение).

Такой результат означает высокую вероятность ИБС, нарушений ритма и/или проводимости. Дальнейшие действия зависят от цели исследования. Если это диагностика, врач направляет на стресс-визуализацию или КТ-коронарографию. Если контроль лечения — пересматривает терапию.

Отрицательный тест

Пациент достигает целевых показателей при адекватной нагрузке. Патологические ЭКГ-изменения отсутствуют, самочувствие в норме — вероятность ИБС низкая. Последующая тактика зависит от исходного риска и симптоматических жалоб:

• при низком можно ограничиться наблюдением;
• при среднем или высоком — рассматривать другие методы диагностики, даже несмотря на отрицательный тест.

Сомнительный результат

Если есть пограничные изменения сегмента ST–T, не сопровождающиеся типичной клиникой, либо возникает сердечная симптоматика без ЭКГ-признаков патологии, требуется углублённое исследование: стресс-эхоКГ, сцинтиграфия миокарда, ПЭТ или стресс-МРТ.

Нагрузочное тестирование и повседневная жизнь

ЭКГ при нагрузке даёт ценную информацию, от которой может многое зависеть: от пересмотра лекарственной терапии и выбора плана реабилитации до решения о хирургическом вмешательстве.

Влияние на назначение лечения

Если есть признаки ишемии или опасные аритмии, врач усиливает медикаментозную терапию и решает, нужна ли дополнительная визуализация — КТ-коронарография или стресс-визуализация.

Контроль у спортсменов и после инфаркта

В России ЭКГ проба с физической нагрузкой у спортсменов входит в программу углублённого медицинского осмотра — особенно при подозрении на сердечно-сосудистые проблемы. Однако она не обязательна для допуска к тренировкам или соревнованиям — протоколы по её применению варьируются в зависимости от вида спорта, состояния здоровья, наличия симптомов и рисков.

Роль в реабилитации и профилактике осложнений

Нагрузочная ЭКГ — часть программы реабилитации после острого коронарного синдрома. Так называют неотложное состояние, когда внезапно нарушается кровоток в коронарных артериях и миокард испытывает острую нехватку кислорода. К нему относят инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

Тест помогает определить безопасный уровень активности, скорректировать терапию и отследить динамику восстановления. Кроме того, он выявляет факторы риска: скрытую ишемию, аритмии, неадекватную реакцию АД или ЧСС. Располагая такими данными, врач понимает, какие могут возникнуть осложнения — и учитывает это при выборе лечения.

Выводы

Стресс-ЭКГ остаётся стандартом исследования у пациентов, способных выполнять физическую нагрузку и имеющих интерпретируемую ЭКГ. Она решает сразу несколько задач: диагностику ишемии, оценку переносимости нагрузок и контроль эффективности терапии. Главное её преимущество — доступность и невысокая стоимость по сравнению с методами визуализации.

В дополнение к велоэргометрии стоит рассмотреть носимые гаджеты с функцией ЭКГ, мониторинга пульса и давления. Профессиональные часы Healthband позволяют самостоятельно снимать ЭКГ и контролировать АД и ЧСС. Прибор оповестит об аномалиях и сформирует кардиограмму с подробной расшифровкой. Это не замена полноценному обследованию, но хорошее средство профилактики и самоконтроля. Дома, в спортзале, на прогулке — вы можете отслеживать, как работают ваши сердце и сосуды, чтобы при первых же признаках нарушений обратиться к врачу.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое нагрузочное ЭКГ-тестирование?

Это электрокардиография, выполняемая в движении. Пациент шагает по беговой дорожке или крутит педали велоэргометра, а врач фиксирует электрическую активность сердца, показатели пульса и давления. Так определяют толерантность к нагрузке и выявляют ишемию и аритмии, которые не проявляются в покое.

Чем оно отличается от обычной кардиограммы?

Стандартная ЭКГ отражает работу сердца в покое. Стресс-тест показывает, как миокард реагирует на вегетативный всплеск и повышение потребности в кислороде: есть ли нарушение коронарного кровотока, как меняются ритм и давление, при каких условиях возникают симптомы.

Зачем проводят функциональную пробу с ЭКГ?

Проба применяется для диагностики ИБС и скрытых аритмий и блокад, оценки толерантности к нагрузкам, контроля эффективности терапии или хирургической операции, уточнения прогноза при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Какие болезни можно выявить стресс-тестом?

Прежде всего это — ишемическая болезнь. Тест является методом первого выбора при подозрении на ИБС, при условии, что у человека нет противопоказаний и ограничений. Также он помогает выявить патологические аритмии и гипертоническую реакцию.

Когда тест противопоказан?

К абсолютным противопоказаниям относят тяжёлые аритмии, острый инфаркт, выраженный аортальный стеноз, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию лёгочной артерии, декомпенсированную сердечную недостаточность, а также острое расслоение аорты и острый мио- или перикардит.

Относительные противопоказания к нагрузочному тесту включают неконтролируемую гипертензию, выраженную анемию, лихорадку, инфекционные заболевания и выраженные опорно-двигательные или неврологические нарушения.

Что значит «положительный» или «отрицательный» результат?

Положительным тест считается при наличии ишемических признаков, аритмий и патологических реакций со стороны АД и ЧСС. Отрицательным — если отклонения при адекватной нагрузке отсутствуют. При пограничных или сомнительных результатах рекомендуется стресс-визуализация.

Можно ли пройти нагрузочный тест спортсмену?

Да, по показаниям. В спортивной медицине стресс-ЭКГ применяют в рамках углублённой программы медосмотра. Её назначают, если у спортсмена есть симптомы или риск сердечно-сосудистых заболеваний (например, возраст 35+). Решение о проведении теста принимает врач с учётом вида спорта и состояния организма.

Какие есть альтернативные методы диагностики?

Если исходная электрокардиограмма не поддаётся интерпретации или больному сложно двигаться, выбирают стресс-эхоКГ, сцинтиграфию миокарда, ПЭТ, стресс-МРТ или КТ-коронарографию. Это более точные, но дорогостоящие методы. Выбор зависит от клинической ситуации и доступности оборудования.

Автор статьи: врач кардиолог
Потехин Евгений Георгиевич