Коронарография

Если кардиолог предполагает у пациента ишемию, он назначает коронарографию. На сегодняшний день это единственное исследование, которое отражает кровоснабжение миокарда с предельной точностью. Но коронарография бывает разной — в этой статье я расскажу о двух принципиально отличающихся методиках, объединённых одним названием.

Что такое коронарография

Коронарография, она же коронарная ангиография, — это рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий. Она может выполняться как инвазивно, так и с помощью компьютерной томографии (КТ).

Метод считается золотым стандартом для оценки состояния сосудов, питающих сердце. Он показывает их анатомию: форму, ветвление и просвет, включая сужения (стенозы) или окклюзии (непроходимости). Также он позволяет уточнить характер и локализацию поражений и их влияние на перфузию миокарда.

Проблемы с коронарными сосудами почти всегда приводят к ишемии, поэтому их визуализация — стандарт диагностики и выбора лечения ишемической болезни сердца. Другие методы, такие как эхокардиография (УЗИ), не столь информативны — они нечувствительны к тонкостенным артериям и не дают информации об их состоянии. Полный перечень возможных исследований вы найдёте в статье «Инструментальные методы диагностики сердца и сосудов».

Виды коронарографии

Различают инвазивную и КТ-коронарографию (коронарную КТА) — два отдельных подхода с разным уровнем вмешательства, рисками и показаниями.

Зачем выполняют коронарографию

Компьютерная коронарография с контрастированием назначается при симптомах и косвенных признаках ишемии. Инвазивная процедура гораздо сложнее, но она даёт исчерпывающее представление о кровоснабжении миокарда. Поэтому её выполняют, когда врач уверен (или почти) в диагнозе.

Как врач выбирает нужное исследование

Прежде всего врач-кардиолог оценивает вероятность ИБС, опираясь на следующие симптомы:

1. боли в груди (типичные, атипичные или неишемические);

2. возраст и пол пациента, отягощающие факторы (гипертония, диабет, курение, гиперхолестеринемия, наследственность);

3. результаты физикального обследования и аппаратных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ и т. п.).

Вероятность ИБС может быть низкой, средней или высокой. От этого зависит выбор метода – КТ- или инвазивная коронарография.

• При низкой вероятности врач предполагает внесердечные причины (например, остеохондроз или проблемы с ЖКТ). Также он может направить пациента на УЗИ или МРТ сердца.

• ЭКГ и нагрузочные тесты могут выявлять признаки скрытой ишемии — вероятность в этом случае считается низко-средней, и пациенту назначают контрастную КТ.

• На средне-высокую вероятность указывают стабильные симптомы. Если они умеренные, кардиолог может назначить коронарную КТА. Если интенсивные — даёт направление на инвазивную ангиографию.

• При подтверждённой ИБС или высокой вероятности, когда отмечается выраженная стенокардия, выполняется инвазивная процедура.

Острый коронарный синдром (инфаркт, нестабильная стенокардия) — опасная для жизни ситуация, когда врач не выбирает подходящий метод, а экстренно проводит инвазивную ангиографию. Главная задача и цель в этом случае — выявить и устранить закупорку коронарной артерии.

Как выполняется коронарография

Противопоказания и ограничения

Коронарография не имеет противопоказаний. Современные аппараты дают низкую дозу облучения, и при нормальной функции почек исследование можно повторять при необходимости, обычно не чаще одного раза в год. Что же касается ограничений, то они индивидуальны и успешно поддаются коррекции.

• Аллергия на йод. При лёгких формах врач-кардиолог заранее назначает антигистаминные средства, чтобы процедура прошла без осложнений.

• Хроническая почечная недостаточность. Контраст выводится почками, поэтому у пациентов с предрасположенностью к нефропатии проводят профилактическую гидратацию — внутривенно или в виде обильного питья.

• Тахикардия, аритмия, неконтролируемая гипертензия. Перед процедурой стабилизируют сердечный ритм и давление — иначе изображения могут быть смазанными.

• Беременность. Коронарографию проводят только по жизненным показаниям.

Что показывает коронарография

По результатам обследования врач может ответить на следующие вопросы:

• Есть ли сужения в артериях сердца и насколько они серьёзны?

• Имеются ли тромбы, бляшки, коллатерали, аневризмы или врождённые аномалии?

• Где именно обнаруживаются патологические находки и каково их строение?

КТ-коронарография даёт объёмное изображение, на котором видно всю коронарную систему. Метод позволяет рассмотреть сужения и определить, как сильно они мешают кровотоку, а также уточнить локализацию (например, один или несколько участков; в зоне устья или ветвления).

При хронических закупорках артерий формируются коллатерали — мелкие кровеносные пути, по которым кровь идёт в обход поражённого участка. Они частично компенсируют кровоснабжение, поэтому ишемия может долго не давать заметных симптомов. По их наличию и выраженности опытный кардиолог понимает, что заболевание развивается не первый год.

Инвазивная коронарография позволяет увидеть не только сужения, но и расширения (аневризмы, эктатии), а также тромбы. КТ-исследование поможет оценить внутреннюю структуру атеросклеротической бляшки и вероятность закупорки сосуда.

Бляшки бывают разными. Твёрдые обычно стабильны, а мягкие чаще всего становятся причиной острых событий. КТ-коронарография позволяет определить их структуру и выявить уязвимые участки. Инвазивный метод визуализирует только контуры бляшек, но не может определить состав — для этого применяют дополнительные внутрисосудистые исследования.

У некоторых людей сосуды сердца проходят нестандартно — под другим углом или внутри мышцы, образуя так называемые миокардиальные мостики. Коронарография помогает выявить такие особенности. Особенно хорошо они видны на трёхмерных реконструкциях, где врач может рассмотреть сердце в объёме со всех сторон.

Если пациенту уже проводили лечение, исследование покажет, насколько хорошо работают установленные стенты или шунты. Инвазивная ангиография рекомендуется при подозрении на повторное сужение, а КТ подходит для планового контроля.

Выводы

Коронарография детально визуализирует коронарную сеть. В отличие от ЭКГ, УЗИ или МРТ, она позволяет оценить просвет артерий, степень сужения, наличие бляшек, аневризм, тромбоза. По результатам исследования врач-кардиолог точно понимает, нарушен ли кровоток и требуется ли вмешательство.

Сегодня применяются два варианта коронарографии: компьютерная томографическая и инвазивная. Первая оптимальна для первичной диагностики и оценки риска, вторая используется, когда диагноз не вызывает сомнений и необходимо принять решение о терапии. Таким образом, КТ помогает обнаружить проблему, а инвазивная ангиография — уточнить и устранить её, если это возможно.

В совокупности эти методы не только подтверждают ишемическую болезнь сердца, но и служат инструментом профилактики — благодаря раннему выявлению сосудистых изменений и своевременному лечению.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)