Шунтирование сердца

Достижения современной медицины действительно впечатляют. Роботизированная техника, инновационные препараты, операции без разрезов. Но даже несмотря на все это, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний до сих пор продолжает занимать лидирующие позиции. В частности, наиболее часто приводит к столь печальному последствию ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркты. О коронарном шунтировании, как о ведущем способе хирургического лечения осложнений ИБС, методике проведения операции, показаниях и прочих аспектах вмешательства расскажу вам я, врач-хирург, Хотько Татьяна Петровна.

Что такое коронарное шунтирование?

Коронарное шунтирование - высокотехнологичное хирургическое вмешательство, суть которого заключается в создании обходного анастомоза для восстановления адекватного кровообращения ишемизированного миокарда. В зависимости от сосудов, которые участвуют в формировании анастомоза, врачи разделяют шунтирование на два вида:

• аорто-коронарное шунтирование или АКШ - между аортой и коронарной артерией ниже места ее сужения;
• маммарно-коронарное шунтирование или МКШ - между внутренней грудной артерией, правой или левой, и коронарной артерией ниже места ее сужения.

Проще говоря, врач, во время операции, формирует новый путь доставки крови к сердечной мышце. Как результат, последняя не страдает от недостатка кислорода, получает достаточное питание. Интенсивность симптомов сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается, минимизируется риск серьезных осложнений ИБС.

Статистика по шунтированию и ИБС

Углубимся немного в статистические данные. Ведущую позицию в структуре смертности в РФ занимают сердечно-сосудистые заболевания. Приблизительно 70% от всех патологий приходится на ИБС, ещё 20% занимает инфаркт миокарда. Причем каждый третий из этого числа - человек трудоспособного возраста. Принимая во внимание столь печальные показатели, всю большую распространенность в практической медицине набирает такая методика как коронарное шунтирование (КШ). Так, уже в 2010 году было выполнено порядка 123 000 подобных операций, что составило приблизительно 600 случаев на 100 000 пациентов.

В течение последнего десятилетия данный показатель вырос ещё в 5 раз. В динамике количество высокотехнологичных манипуляций продолжает увеличиваться. Прогноз на пятилетнюю выживаемость, при грамотно проведенной операции, приверженности к лечению впоследствии составляет приблизительно 90%. Через 10 лет становится меньше, 75%.

Вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде также невелика, не более 5%.

Но отдельно следует сказать, что хирургическое вмешательство - это не панацея. Даже после его окончания, завершения реабилитационного этапа человеку необходимо будет пожизненно наблюдаться у врача, принимать лекарственные средства. Важно будет и самостоятельно контролировать пульс, артериальное давление, оксигенацию крови.

Для этих целей разработаны специальные индивидуальные носимые устройства, способные не только измерять указанные показатели, но и делать это в автоматическом режиме с заданным интервалом. Это очень важно для контроля параметров в динамике. Сегодня на рынке выпускаются специализированные часы и браслеты здоровья, которые сочетают в себе функции смарт-часов, фитнес-браслетов и обладают рядом уникальных особенностей, позволяющих измерять важнейшие параметры сердечно-сосудистой системы с высокой точностью и сигнализировать о аномальных значениях пульса, кислорода и температуры.

История коронарного шунтирования

История развития реваскуляризации миокарда начинается ещё с далёкого 19 века. Именно с этого времени хирурги всех стран испытывали новые и новые способы восстановления кровообращения в сердечной мышце. Но большинство из таковых оставалось безуспешными. Смертность в раннем послеоперационном периоде или в течение первых лет после операции оставалась крайне высока.

19 октября 1967 года хирург из Аргентины, Рене Фаволаро, опираясь на уже изученные аспекты восстановления кровообращения, выполнил первую операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ). В качестве трансплантата врач использовал подкожную вену бедра. Причем уже тогда провел манипуляцию в условиях искусственного кровообращения.

Нельзя не отметить, что именно эта манипуляция и по сей день выполняется чаще всего. Но и на этом история реваскуляризации не заканчивается. Впоследствии хирург Джонсон разработал множественное коронарное шунтирование. Его же идея о секвенциальном шунтировании (используется один кондуит и множество промежуточных анастомозов).

В 1975 году Гроу и Брантиган предложили наложение соустий по типу “бриллиантовой грани”. Есть у специалистов и на вооружении Y-образные кондуиты. Было и ещё несколько сотен различных методик, которые существуют и по сей день, но мало используются ввиду множества осложнений.

Показания к проведению шунтирования

Принимая во внимание сложность, высокотехнологичность хирургического вмешательства, уже зная, что операция относится к весьма травматичным, нетрудно сделать вывод, что показаний к ее выполнению будет не так и много. Врачи могут порекомендовать КШ пациенту, у которого присутствует:

• Тяжёлая стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии;
• Острейший период инфаркта миокарда (КШ применяется при неэффективности тромболитической терапии в максимально высоких дозировках, невозможности проведения первичной ангиопластики, осложнениях в виде органических поражений сердца: разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы);
• Неэффективность или недостаточная результативность проведенного стентирования коронарных артерий;
• Сужение просвета коронарных артерий (одной или 2-3).

При любом из перечисленных показаний врач, оценивая клиническую картину, общее состояние пациента, результаты инструментальных исследований, может предложить проведение КШ.

Условия для проведения КШ

Наличия только показаний для выполнения хирургического вмешательства очень мало. Для выполнения манипуляции, и, что главное, ее результативности, необходимо и соблюдение нескольких условий. А именно:

Степень сужения сосудов

Для решения вопроса о тактике ведения конкретного пациента врач должен сперва оценить клиническую картину. В большинстве своем, запущенность патологического процесса коррелирует с выраженностью симптомов. Но бывает и так, что при резком сужении артерий пациент практически не предъявляет жалоб. Или, напротив, минимальное сужение провоцирует явную клиническую картину. Другими словами, показания к КШ должны быть подтверждены инструментальным путем. В частности, наибольшее значение имеет коронарография. Исследование позволяет определить, какая из артерий поражена, измерить степень ее стеноза, оценить состояние дистального русла. Исходя из этого, хирург может предположить, насколько операция будет результативна, выбрать оптимальный для каждого конкретного пациента способ лечения. Так, показаниями к хирургическому вмешательству по данным коронарографии является обструкция коронарных артерий (справа 75%, слева более 50%) при сохраненном удовлетворительном дистальном кровотоке. При этом, чем выше степень обструкции кровеносного сосуда, чем проксимальнее локализован участок стеноза, тем больше выбор специалиста будет в пользу КШ.

Оценка состояния дистального русла

Оценка состояния дистального русла, опять же, проводится с помощью коронарографии. Здесь врачи разделяют хорошее, удовлетворительное и плохое русло.

1. Хорошее - отрезок артерии, дистальнее места стеноза, хорошо проходим до концевых отделов. Контуры ровные, четкие;
2. Удовлетворительное - контуры неровные или же есть сужение сосуда, но таковое столь незначительное, что не оказывает влияния на гемодинамику;
3. Плохое - вся артерия, от места стеноза до концевых отделов, диффузно изменена. Просвет сужен. Есть нарушения гемодинамики. Контраст к дистальным отделам не проходит.

Для выполнения аорто-коронарного шунтирования, обязательным условием является хорошее или хотя бы удовлетворительное дистальное русло.

Оценка сократимости миокарда

Оценку сократимости миокарда оценивают по УЗИ сердца (эхокардиографии). Реже применяется рентгенологическая вентрикулография (исследование желудочков). Показатель, по которому врач делает заключение о сохранности сокращения - фракция выброса. Обязательным условием для выполнения шунтирования является фракция выброса 60-70%. В отдельных случаях, допускается до 40%. При этом важно учитывать, снижение сократимости обусловлено рубцовыми изменениями сердечной мышцы или ее ишемией. Замещение кардиомиоцитов (клеток миокарда) фиброзной тканью необратимо - операция противопоказана. Ишемические нарушения сократимости сердца могут быть устранены после реваскуляризации миокарда. Для проведения дифференциальной диагностики изменений тканей проводится стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Противопоказания

Опять же, принимая во внимание сложность и травматичность хирургического вмешательства, учитывая малое количество показаний и достаточно много условий для ее проведения, можно сделать вывод, что существуют и некоторые противопоказания к КШ.

Ограничения к проведению шунтирования:

• Невозможность соблюдения перечисленных условий: малая фракция выброса, плохое дистальное русло;
• Застойная сердечная недостаточность;
• Тяжёлые сопутствующие патологии;
• Злокачественные новообразования;
• Нарушения свертывающей системы крови различного генеза;
• Хроническая почечная недостаточность (креатинин больше 200 мкмоль/л);
• Лёгочная гипертензии;
• Неврологические расстройства, психические заболевания.

При любом из перечисленных состояний значимо повышается риск развития осложнений выполненной операции. К тому же, меньше будет и ее результативность. Другими словами, в проведении коронарного шунтирования врач может отказать.

Виды коронарного шунтирования

В практической кардиохирургии наиболее часто применяются следующие техники проведения коронарного шунтирования:

1. с использованием аппарата искусственного кровообращения;
2. операция на работающем сердце;
3. малоинвазивное вмешательство (“через замочную скважину”);
4. роботизированное шунтирование;
5. гибридная коронарная реваскуляризация.

Какой из вариантов в каждом конкретном случае будет предпочтительнее, может оценить исключительно лечащий врач на основании клинической картины, данных инструментальных обследований, и, что немаловажно, возраста пациента. Остановимся подробнее на каждой из методик.

Коронарное шунтирование с искусственным кровообращением

Стандартная методика выполнения хирургического вмешательства. Проводится операция в несколько этапов:

1. Анестезия;
2. Разрез кожи, мягких тканей, стернотомия (рассечение грудины);
3. Обнажение сердца и пораженной коронарной артерии;
4. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). 

На время всей операции функцию сердца и лёгких, а именно насыщение кислородом и доставку крови к органам и тканям, будет выполнять специальный аппарат искусственного кровообращения (ИК). Через присоединенные канюли кровь поступает в прибор ИК. В нем происходит газообмен. Далее, насыщенная кислородом кровь, возвращается к органам и тканям. Кроме того, биологическая жидкость проходит фильтрацию, согревается для поддержания адекватной температуры тела пациента.

Далее этапы вмешательства зависят от выбранной врачом методики:

Аорто-коронарное шунтирование:

1. Забор кондуита (сосуда для пересадки). Может быть использована:
   • Лучевая артерия (забор с руки. У правшей - с левой, у левшей - с правой).
   • Желудочно-сальниковая артерия (забор с эпигастральной области. Для получения кондуита требуется верхнесрединная лапаротомия, поэтому данный сосуд используется редко).
   • Большая подкожная вена. Наравне с левой внутренней грудной артерией используется чаще всего. Забор материала с нижней конечности. А именно, верхняя треть бедра, область коленного сустава, медиальной лодыжки.
2. Наложение анастомоза ниже места сужения коронарной артерии.

Маммарно-коронарное шунтирование:

1. Выделение внутренней грудной артерии;
2. Разрез сосуда ниже места ответвления;
3. Наложение анастомоза между внутренней грудной артерией и коронарной артерией дистальнее места сужения. Отдельно выделяют бимаммарное шунтирование. В этом случае для наложения анастомоза используется и левая, и правая внутригрудная артерия.

На заключительном этапе операции проводят:

• Отключение от аппарата искусственного кровоснабжения;
• Послойное ушивание раны.

Основное преимущество данной манипуляции состоит в комфорте для хирурга. Врач сможет четко рассмотреть все анатомические структуры, быть уверенным в отдаленных результатах. Среди недостатков следует упомянуть необходимость отключения сердечной деятельности. Особенно это важно для пациентов со снижением фракции выброса. Высок риск послеоперационных осложнений. Кроме того, применение аппарата искусственного кровообращения негативно сказывается на состоянии печени, почек, лёгких, центральной нервной системы.

Коронарное шунтирование на работающем сердце

Для уменьшения количества осложнений искусственного кровообращения, врачи разработали методику коронарного шунтирования на работающем сердце. Суть манипуляции та же. Хирург выполняет стернотомию, получает кондуит или выделяет внутреннюю грудную артерию, формирует анастомоз дистальнее места стеноза. Разница лишь в том, что вместо аппарата искусственного кровообращения используются вакуумные фиксаторы миокарда. Устройства закрепляются к левому желудочку, ограничивают силу его сокращения, тем самым позволяя врачу наложить анастомоз. Гемодинамику вакуумные фиксаторы миокарда практически не нарушают. Среди преимуществ, по сравнению с традиционной методикой КШ, можно выделить: меньшую потребность в нахождении в палате интенсивной терапии, снижение дозировки антикоагулянтов и антиагрегантов в раннем послеоперационном периоде. Значительно ниже риск развития осложнений хирургического вмешательства.

Малоинвазивное коронарное шунтирование

Малоинвазивное коронарное шунтирование, в отличие от предыдущих вариантов, не требует стернотомии. Врач выполняет торакотомию длиной 10-15 см в 3, 4 или 5 межреберье. Выделяет левую внутреннюю грудную артерию. С использованием тех же стабилизаторов миокарда накладывает анастомоз между упомянутым сосудом и передней нисходящей артерией. Основным преимуществом манипуляции является ее малоинвазивность. Процедура легче переносится пациентом, сокращается период реабилитации, значительно уменьшается риск развития осложнений. Из недостатков следует выделить лишь ограниченность хирургического вмешательства. Таким способом может быть реваскуляризирована только передняя нисходящая артерия.

Роботизированное шунтирование

Роботизированное шунтирование - инновационная методика реваскуляризации миокарда, суть которой состоит в создании того же анастомоза между артериями. Только в этом случае вместо рук хирурга операцию выполняет робот. Сперва специалист делает на коже небольшие разрезы, через которые затем будет введена специальная техника. Сам садится за компьютерную консоль, получает изображение операционного поля в трёхмерной проекции. Управляя роботизированными руками, с помощью специальных инструментов, хирург создаёт обходной анастомоз.

Гибридная реваскуляризация

Гибридная реваскуляризация применяется при поражении нескольких коронарных артерий. Суть манипуляции заключается в том, что врач выполняет описанное выше малоинвазивное коронарное шунтирование и стентирование остальных пораженных артерий сердца. Последовательность методик до сих пор остаётся предметом дискуссий кардиохирургов.

Преимущества чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), как первого этапа гибридной реваскуляризации заключаются в следующем:

• Есть возможность одновременно выполнять и ЧКВ, и коронарное шунтирование;
• Перед вмешательством врач назначает пациенту нагрузочную дозу антиагрегантов;
• Любые неудачи при проведении ЧКВ впоследствии могут быть скорректированы во время коронарного шунтирования.

Среди недостатков такой очерёдности можно выделить лишь высокий риск кровотечения, обусловленный проведением двойной антитромбоцитарной терапии. Сперва коронарное шунтирование, затем чрескожное коронарное вмешательство выбирают ввиду:

• Возможности контролировать положение шунта во время ЧКВ;
• Отсутствия значимого риска осложнений ввиду того, что не назначается двойная терапия антиагрегантами;
• При первичной реваскуляризации передней нисходящей артерии дальнейшее ЧКВ может и вовсе не понадобиться.

Значимым недостатком подобной последовательности остается высокий риск сердечно-сосудистых катастроф после первого этапа, техническую сложность последующего ЧКВ.

Предлагаем вашему вниманию подробное видео, в котором доктор Ахмадудинов А.М. расскажет вам о видах шунтирования и особенностях проведения процедуры.

Реабилитация после шунтирования

Сразу после завершения хирургического вмешательства начинается новый, не менее важный в комплексном лечении заболевания этап, реабилитация. Во многом именно от него зависит, насколько будет высок риск развития осложнений операции, выраженность клинических проявлений после выписки из стационара, качество дальнейшей жизни. Итак, весь этап реабилитации разделяются на 3 периода: ранний послеоперационный, поздний послеоперационный, амбулаторный.

Ранний послеоперационный этап

Начинается сразу после окончания интубации. Человек ещё находится в палате интенсивной терапии.

• Первые 12 часов пациент строго лежит. Запрещаются даже повороты на один или второй бок. Врач обучает человека дыхательным упражнениям;
• 12-24 часа расширяется двигательная активность. 2-3 раза в день возможно присесть, под контролем медицинского персонала. Разрешено повороты, умывание, чистка зубов и прочее;
• 1-2 сутки. Человек сам может присаживаться, есть в положении сидя;
• 2-3 сутки. Пациент сможет самостоятельно пересаживаться на стул, вставать на ноги. Ходить в медленном темпе. 

Естественно, вся реабилитация проводится под строгим контролем жизненно важных показателей: частота сердечных сокращений, артериальное давление, оксигенация крови. Несколько раз в день врачи записывают ЭКГ.

Поздний послеоперационный этап

Спустя несколько суток пациент переводится в стационарное отделение. Здесь уже начинается более расширенный комплекс ЛФК. Направлен таковой на предупреждение тромбообразования, улучшение функции сердца, лёгких, адаптации органов к новым условиям работы. Врач назначает пациенту дыхательные упражнения, ежедневно возрастает двигательная активность. Спустя несколько дней проводится проба с велоэргометрией, тредмил тест. С человеком постоянно работает психолог. Специалист рассказывает о важности приверженности к лечению, устранения факторов риска, обучает его новому образу жизни. Хороший эффект дают физиотерапевтические процедуры.

При отсутствии осложнений, спустя 7-10 дней от момента коронарного шунтирования, человек выписывается из стационара, возвращается к привычной жизни.

Амбулаторный этап

Амбулаторный этап, для пациентов перенесших подобное хирургическое вмешательство - один из самых сложных. В этот период времени человек должен самостоятельно контролировать пульс, артериальное давление, ритмичность сокращений сердца.

Адаптироваться к новым условиям жизнедеятельности, проверить, как сердце реагирует на ту или иную нагрузку помогут профессиональные часы и браслеты здоровья, которые смогут предупредить пользователя о критических значениях показателей, а при подключении функции дистанционного контроля, передавать данные о состоянии организма родственникам или напрямую лечащему врачу.

Устранение факторов риска

Кроме того, требуется устранить факторы риска, самостоятельно следить за применением лекарственных средств.

Устранение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний включает в себя:

• Рациональное питание. Человек должен отказаться от быстроусвояемых углеводов, ограничить потребление жирной, жареной пищи. Предпочтение следует отдать клетчатке, фруктам и овощам;
• Больше гулять на свежем воздухе. Дозированная ходьба также тренирует сердечно-сосудистую систему, лёгкие;
• Ограничить или вовсе устранить воздействие стрессовых факторов;
• Естественно, необходимо исключить потребление психоактивных веществ: кофеин, никотин, алкоголь;
• Если того потребуется, консультация психотерапевта;
• Точно следовать всем рекомендациям врача. При возникновении любых патологических симптомов немедленно обращаться к врачу для исключения осложнений КШ. 

Медикаментозная поддержка 

Медикаментозная поддержка - один из важнейших этапов реабилитации после перенесенного коронарного шунтирования.

Врач назначает пациенту (не сам пациент назначает себе):

1. Дезагреганты. Как правило, назначается аспирин в дозировке от 100 до 325 мг в сутки. Назначается препарат сроком не менее, чем на 6 месяцев с поддержанием уровня МНО в пределах 2-3;
2. Антикоагулянты. На длительное время, по показаниям, пациентам назначается ривароксабан в дозировке 2.5 мг дважды в день. Врачи рекомендуют этот препарат при высоком риске развития ишемии, низкой вероятности кровотечения. Продление терапии возможно вплоть до 2 лет;
3. Статины. Назначается терапия независимо от исходных показателей липидограммы. Целевые значения холестерина, липопротеидов низкой плотности не должны превышать 1.8 ммоль/л или же быть меньше, чем половина от исходного значения. Продолжается прием статинов на протяжении всей жизни пациента;
4. Бета-адреноблокаторы. Препараты контролируют частоту сердечных сокращений, предупреждают фибрилляцию предсердий. Оптимальный срок применения медикаментов данной фармацевтической группы составляет от 3 месяцев до года. При дисфункции левого желудочка, снижении фракции выброса или после перенесенного инфаркта миокарда назначается лекарство пожизненно. 

Максимально полное исключение факторов риска в сочетании с высокой приверженностью к фармацевтическому лечению увеличит продолжительность жизни пациента, минимизирует вероятность повторной операции на сердце.

Осложнения коронарного шунтирования

Анестезиологическое пособие, разрез грудины, отключение сердечной деятельности и прочие сопутствующие операции явления - достаточно большая нагрузка даже на здоровый организм. Что уже говорить о системах, которые уже столько времени вынуждены функционировать в условиях недостаточности кровообращения. Исходя из этого, можно сделать вывод, что осложнения КШ - довольно распространенное явление в практической медицине.

Среди наиболее часто диагностируемых можно выделить:

1. Воспаление, нагноение послеоперационной раны;
2. Тромбоз сосудов;
3. Кровотечение;
4. Нарушение ритма сердца;
5. Острые нарушения кровообращения: ишемия миокарда, головного мозга, внутримозговые кровоизлияния;
6. Стеноз шунта;
7. Отсутствие эффективности аорто-коронарного шунтирования. 

Для уменьшения вероятности перечисленных осложнений, ещё до операции, врач рекомендует пациенту самостоятельно устранить факторы риска, назначает медикаментозную предоперационную подготовку.

Прогноз

Прогноз при коронарном шунтировании относительно благоприятный. При условии устранения факторов риска, высокой приверженности к медикаментозной терапии, качество жизни пациента улучшается. Клинические проявления стенокардии становятся менее интенсивными или вовсе перестают беспокоить человека. 10 летняя выживаемость после перенесенного коронарного шунтирования близится к 75%.

Автор статьи: врач-хирург
Хотько Татьяна Петровна