Аускультация сердца

Аускультация сердца — метод, который в прямом смысле слова позволяет услышать работу миокарда и клапанов. Каждый день я использую его при осмотре пациентов, чтобы понять, насколько эффективно сердце справляется со своими задачами. В этой статье я расскажу, какие звуки врач слышит при аускультации, что они означают и почему это простое исследование остаётся актуальным даже в эпоху высокотехнологичной медицины.

Что такое аускультация сердца

Аускультация (от лат. auscultare — «слушать») представляет собой выслушивание с помощью стетоскопа. Метод является частью физикального обследования*: когда вы приходите на приём к кардиологу, первое, что делает врач — слушает ваше сердцебиение.

Подобно насосу, сердце издаёт специфические звуки, которые называют тонами — они возникают из-за колебаний клапанов, стенок камер и сосудов. Если что-то в его деятельности нарушается, появляются дополнительные тоны и сердечные шумы.

Для врача всё это — сигналы, которые указывают на норму или патологию. Чтобы получить максимум таких сигналов, аускультацию выполняют в разных точках грудной клетки.

Историческая справка. До XIX века стетоскопов не существовало, хотя выслушивать уже умели. Доктора просто прикладывали ухо к грудной клетке пациента. Но лишний вес, пышная грудь и другие факторы затрудняли этот процесс. Однажды французский врач Рене Лаэннек, обследуя молодую женщину, сделал импровизированный усилитель, свернув в трубку листок бумаги. Так родилась идея, которую Лаэннек позднее воплотил в жизнь, изобретя стетоскоп. Это случилось в 1816 году, и первый прибор был деревянным.

Современный стетофонендоскоп, часто называемый просто стетоскопом, — прямой потомок этого изобретения. Сегодня он лёгкий, бинауральный (с двумя ушными дугами), с мембраной и колоколом, но принцип остался прежним: он усиливает звуковые колебания, создаваемые потоком крови, сокращением мышц и движением клапанных створок.

Какие звуки различают при аускультации сердца

Сердцебиение складывается из двух коротких звуков — I и II тона. Первый возникает в начале систолы, второй — в начале диастолы, поэтому их называют систолическим и диастолическим.

Сердечный цикл включает в себя систолу и диастолу. Систола — это период, когда сердце сокращается и выталкивает кровь: из левого желудочка в аорту, из правого — в лёгочную артерию. Диастола — фаза расслабления, во время которой желудочки наполняются кровью из предсердий. Смена систолы и диастолы происходит непрерывно, и именно этот ритм — сокращение и расслабление — врач слышит при выслушивании.

Основные тоны

• Первый тон (S1) связан с закрытием клапанов между предсердиями и желудочками — митрального (МК) и трёхстворчатого, или трикуспидального (ТК). Звук начинается с колебаний створок, продолжается сокращением желудочков и заканчивается вибрацией устьев аорты и лёгочной артерии в момент выброса крови.

• Второй тон (S2) возникает при переходе в диастолу, когда закрываются аортальный (АК) и лёгочный клапаны (ЛК). Звук образован смыканием створок, а также колебаниями стенок аорты и лёгочной артерии.

Первый и второй тоны могут иметь разную продолжительность, тембр, силу и даже расщепление* — по этим характеристикам судят о состоянии органа.

Иногда II тон раздваивается. В норме такой эффект может присутствовать на вдохе, выдохе или после нагрузки в связи с тем, что АК и ЛК закрываются не одновременно. Патологическое раздвоение S2 — признак повышенного давления в аорте (артериальную гипертензию) и/или клапанных нарушений.

Дополнительные тоны

Большую роль в диагностике болезней сердца играют дополнительные тоны, выявляемые при аускультации.

• Третий тон (S3) может появляться в начале диастолы при быстром расслаблении желудочков — как приглушённое эхо. У детей, юношей и спортсменов он может быть вариантом нормы, а у взрослых обычно указывает на перегрузку объёмом крови (чаще всего при сердечной недостаточности).

• Четвёртый тон (S4) можно услышать в конце диастолы, незадолго до сокращения желудочков. Он возникает, когда миокард утрачивает эластичность и становится жёстким (например, при гипертрофии), и связан с тем, что кровь из предсердий, резко поступая в желудочки, вызывает вибрацию стенок.

И S3, и S4 — низкочастотные и непостоянные. Они могут появляться и исчезать, иногда слышны в определённой позе (например, когда пациент лежит на левом боку) или после физической нагрузки.

Сердечные и внесердечные шумы

Ещё одним важным клиническим признаком является шум, возникающий при турбулентном (вихревом) токе крови или механическом трении перикарда/плевры.

• Органические шумы сердца связаны с анатомическими дефектами: пороками клапанов, дефектами перегородок, сужением отверстия.

• Функциональные наблюдаются при ускоренном кровотоке — на фоне лихорадки, беременности, анемии.

• Внесердечные возникают при трении воспалённых листков перикарда или плевры и отличаются характерным «хрустом» или «царапаньем».

По времени появления (в систолу или диастолу), форме (нарастающе-убывающий), тембру, направлению распространения и месту наилучшего выслушивания шума врач-кардиолог может предположить патологию.

Особые тоны и ритмы

У некоторых пациентов обнаруживаются специфические тоны, которые не встречаются у здорового сердца.

• Тон открытия митрального клапана — короткий щелчок в начале диастолы, сразу после S2. Возникает при митральном стенозе, когда створки открываются под высоким давлением из предсердия. Входит в состав ритма перепела.

• Мезосистолический тон (систолический щелчок) — звук в середине систолы, чаще всего при митральном пролапсе. Может сопровождаться поздним систолическим шумом.

Иногда звуки причудливо комбинируются друг с другом, формируя патологические ритмы. Чаще наблюдаются ритмы галопа и перепела, связанные с классическими клапанными и миокардиальными патологиями.

• Ритм галопа — это сочетание патологических S3 и/или S4 с обычными S1 и S2, при котором сердцебиение напоминает стук копыт. Он указывает на перегрузку органа и снижение сократительной функции — встречается при сердечной недостаточности, миокардитах, кардиомиопатиях.

• Ритм перепела — характерное сочетание S1, щелчка открытия МК и короткого диастолического шума. Врач слышит своеобразное кукующее звучание, которое почти всегда является признаком митрального стеноза.

  

Точки аускультации

Тело проводит звуковые колебания по-разному, поэтому есть точки, где вибрации сердечных клапанов, стенок камер и сосудов слышны особенно отчётливо. Именно их используют для выслушивания сердца. Таких точек аускультации пять: четыре основных и одна дополнительная.

1. Верхушка сердца в V межреберье слева по среднеключичной линии.

2. Аортальная область во II межреберье справа у края грудины.

3. Лёгочная артерия слева у края грудины во II межреберье.

4. Основание мечевидного отростка.

5. Точка Боткина-Эрба в III межреберье слева у края грудины.

Для низкочастотных звуков врач использует колокол стетофонендоскопа, для высокочастотных — мембрану. Иногда применяются специальные приёмы: например, пациент ложится на левый бок или наклоняется вперёд и задерживает дыхание.

Точка 1. Верхушка сердца

В области верхушечного толчка лучше всего слышны колебания МК, а также дополнительные низкочастотные тоны (III и IV). Смещение точки кнаружи (в сторону подмышки) может указывать на увеличение левого желудочка.

Точки 2 и 3. Аорта и лёгочная артерия

В верхних межрёберьях у грудины врач оценивает II тон (АК и ЛК), а также систолические и диастолические шумы, связанные с выбросом крови из желудочков.

Точка 4. Основание мечевидного отростка

Здесь врач слушает работу трёхстворчатого клапана, выявляет признаки его сужения (стеноза) или обратного тока крови (регургитации). Усиление звука на вдохе — важный диагностический приём для правых отделов органа.

Точка 5. Точка Боткина-Эрба

Специальную точку в III межреберье используют для уточнения аортальных шумов, прежде всего при регургитации, и для более тщательного выслушивания патологий АК.

Интересный факт. Иногда врач-кардиолог выполняет аускультацию не только спереди, но и сзади, особенно у детей и пациентов с атипичными сердечными шумами. Обычно — между лопатками, по левому краю позвоночника: здесь хорошо выслушивается шум при дефекте межжелудочковой перегородки и некоторые шумы лёгочной артерии.

Зачем нужна аускультация сердца

По звукам в вышеуказанных точках кардиолог может заподозрить пороки клапанов, аритмии, патологии миокарда и перикарда, а также системные расстройства кровообращения.

Это простой скрининг сердца, который позволяет быстро оценить состояние органа при первичном приёме. Например, при медосмотре в поликлинике или посещении больного на дому. Также аускультация полезна при динамическом наблюдении пациентов с хроническими заболеваниями.

Клапанные пороки

Метод позволяет обнаружить сужение (стеноз) или неполное закрытие (недостаточность) клапанов. Классический пример — аортальный стеноз: кардиолог слышит грубый систолический шум нарастающего и затухающего характера во II межреберье справа, который распространяется на сонные артерии. Такие акустические признаки являются весомым основанием для направления пациента на эхокардиографию (ЭхоКГ).

В российских клинических рекомендациях аускультация является обязательной частью первичного осмотра при подозрении на врождённые и приобретённые пороки сердца.

Нарушения ритма

По выслушиванию и одновременной пальпации пульса специалист может заметить нерегулярность ритма. Однако физикальные данные служат лишь ориентиром — для полноценной диагностики выполняют ЭКГ.

Другие заболевания

С помощью стетоскопа выявляют не только клапанные пороки и аритмии, но и другие патологии.

• Так, на сердечную недостаточность указывает появление S3, связанного с перегрузкой объёмом крови.

• На гипертрофию и снижение эластичности миокарда — S4, свидетельствующий о жёсткости стенок желудочков.

• Миокардиты, кардиомиопатии, постинфарктные изменения дают о себе знать ослаблением S1, присутствием S3 и S4, ритмом галопа.

• Перикардит проявляется звуком трения перикарда, напоминающий скрип или хруст, который не совпадает с фазами сердечного цикла.

• При некоторых состояниях, таких как анемия, тиреотоксикоз, лихорадка и беременность, могут наблюдаться мягкие систолические шумы при неизменённой структуре органа.

Контроль при хронических болезнях

Аускультация информативна и при динамическом наблюдении заболевания. Появление или усиление шумов при диагностированных пороках укажет на их прогрессирование. Аналогично, присоединение III тона сигнализирует о развитии недостаточности.

Используя стетоскоп, кардиолог может контролировать работу искусственных клапанов. Механические протезы дают характерные металлические щелчки — если звучание изменяется, это свидетельствует о проблемах.

Ограничения метода

Основное ограничение — это субъективность, ведь результаты во многом зависят от восприятия специалиста. Один и тот же шум разные кардиологи могут интерпретировать по-разному. Кроме того, иногда звуки слышны не очень хорошо: например, при ожирении, сильной одышке, учащённом пульсе. Поэтому стетоскоп — это первый инструмент, но основная диагностика всегда строится на высокоточных методах.

Выводы

Вот уже более 200 лет аускультация сердца сохраняет свою актуальность. Это простой и доступный метод, который входит в физикальное обследование и применяется как при жалобах, так и у пациентов без симптомов — для выявления скрытых патологий. Он не требует дорогостоящего оборудования и может выполняться на любом уровне медицинской помощи — от приёма у терапевта и кардиолога до экстренного вызова на дом.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Автор статьи: врач кардиолог
Потехин Евгений Георгиевич