Физикальный осмотр сердечно-сосудистой системы

Что такое физикальный осмотр сердечно-сосудистой системы

Физикальный осмотр включает оценку общего состояния, кожи и видимых слизистых, сосудистого рисунка, формы грудной клетки и особенностей дыхания. Это начальный этап физикального обследования сердечно-сосудистой системы, которое даёт первичную карту состояния пациента (подробнее об этом читайте здесь).

По внешним признакам кардиолог может распознать сердечную недостаточность, венозный застой, перегрузку правых/левых отделов сердца и другие нарушения. Иногда цвет кожи или пульсация вен становится тем самым недостающим фрагментом, который даёт возможность увидеть всю диагностическую картину целиком.

Практическая польза для пациента

Меня иногда спрашивают: зачем тратить время на осмотр, если в клиниках есть современная аппаратура? В ответ я привожу простой пример.

Да, оборудование есть. Но в амбулаторных условиях быстро обследовать каждого обратившегося с ног до головы нереально. В поликлиниках — очереди, а исследования в частных центрах стоят недёшево. Благодаря наблюдениям врач понимает, в каком направлении двигаться, и тем самым экономит не только время, но и средства пациента.

Что включает физикальный осмотр сердца и сосудов

При осмотре оценивают общее состояние, а также дыхание, цвет кожи и температуру, форму грудной клетки, пульсацию вен и артерий, наличие отёков. Все наблюдения фиксируют в медицинской карте.

Общий вид пациента

Поведение, осанка и телосложение

Прежде всего врач-кардиолог обращает внимание на внешний вид, дыхание и поведение пациента.

На проблемы с кровообращением указывают частое и/или затруднённое дыхание, напряжение шейных и межрёберных мышц, отёчность кожных покровов. На сердечную недостаточность — характерная поза, при которой человек сидит, слегка опершись на руки, потому что так легче дышать. Поведение больного может отражать беспокойство, заторможенность, усталость.

Телосложение играет важную роль в интерпретации результатов. Оно влияет на расположение сердца и видимость верхушечного толчка. Признаки патологии для нормостеника могут быть вариантом нормы для астеника (см. таблицу).

Цвет лица и губ

Первый настораживающий признак — бледность. Если кожа теряет здоровый оттенок и становится тусклой, будто обескровленной, это может сигнализировать о снижении сердечного выброса. Либо об анемии, когда из-за нехватки эритроцитов или гемоглобина ткани испытывают гипоксию.

Посинение губ или пальцев (цианоз) — ещё один важный сигнал. Он говорит о том, что кровь недонасыщена кислородом либо снижен системный кровоток, что бывает при сердечной недостаточности и венозном застое.

У гипертоников иногда можно заметить противоположную картину — красное лицо с расширенными сосудами. Помимо гипертензии, покраснение возникает при аортальной недостаточности, а также при состояниях, когда сердце работает слишком активно (лихорадка, беременность, тиреотоксикоз).

При гипотонии, наоборот, кожа становится бледной и холодной, что связано с недостаточным наполнением сосудов и снижением периферического кровотока.

Дыхание и потливость

Если сердце не справляется с объёмом крови, в дело вступает симпатическая нервная система. Она запускает выработку адреналина и норадреналина, которые усиливают и ускоряют работу миокарда и сужают сосуды, чтобы поддержать кровяное давление. Внешне это проявляется как учащённое дыхание, мелкая дрожь, прохладная испарина — классическая реакция на нарушение кровообращения.

Застой в малом круге имеет свои характерные признаки. Когда лёгкие переполнены кровью и нарушен газообмен, человек дышит активно, всем корпусом. Двигаются плечи, напрягаются мышцы шеи и межрёберья — это признак того, что дыхательная система перегружена.

Кожа и видимые слизистые

Цвет и температура кожных покровов — наглядные индикаторы здоровья сердечно-сосудистой системы.

Цвет и температура кожи

Если сердечный выброс снижается, организм перераспределяет ресурсы в пользу жизненно важных структур — сердца, мозга и лёгких. Кожа, как периферия, получает меньше крови, и это заметно:

• она холодеет, особенно на кистях и стопах;

• цвет становится сероватым или тускло-белёсым;

• при нажатии ногтевая пластина или кожа дольше сохраняют бледность.

На ранних стадиях сердечной недостаточности, при повышении сердечного выброса (например, при аортальной недостаточности) и других патологических состояниях кожа может быть розовой и тёплой, даже склонной к покраснениям.

Очаги отёчности

Сердечно-сосудистые отёки — мягкие и водянистые. Их образование связано со скоплением жидкости в межклеточном пространстве из-за венозного застоя. При нажатии пальцем образуется ямка, которая медленно выравнивается.

Локализация может быть разной, но сердечные отёки обычно начинаются снизу:

• при ходьбе или сидячем образе жизни — на лодыжках и голенях;

• у лежачих больных — в крестцовой области.

Часто они двусторонние, нарастают к вечеру и уменьшаются после отдыха. При тяжёлой недостаточности становятся генерализованными, то есть распространяются по всему телу.

Важно помнить, что отёки не всегда вызваны проблемами с сердцем. Они могут возникать при болезнях почек, печени, лимфатических нарушениях, аллергиях и других состояниях.

Трофические изменения

При плохом кровоснабжении ткани недополучают кислород и питательные вещества, что сказывается на обменных процессах. Ломкие ногти, редеющие волосы на конечностях, медленное заживление ран, сухая кожа с очагами шелушения — маркеры тканевого голодания. Такими изменениями сопровождается любая хроническая недостаточность: и венозная, и артериальная, и сердечная.

Пульсация и венозный рисунок

Пульсация в области шеи

По характеру пульсации внутренних яремных вен оценивают венозное давление и работу правых предсердия и желудочка.

Яремные вены забирают кровь от головы и несут её к сердцу. Они проходят по шее, справа и слева. Поверхностная — прямо под кожей, а внутренняя — глубже, рядом с сонной артерией. Хотя сам сосуд не видно, пульсацию можно определить на глаз. Для этого пациента укладывают под углом 30–45°, и врач наблюдает ритмичные колебания мягких тканей над грудинным концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2–4 см вверх от ключиц).

Если вена пульсирует заметно выше, это говорит об увеличении давления в правом предсердии, то есть о венозной гипертензии. Такое бывает при правожелудочковой недостаточности, застое в малом круге или перегрузке объёмом крови — например, при избытке венозного притока или нарушении работы клапанного аппарата.

В норме яремные вены спадаются в момент сердечного сокращения. Если при систоле они, наоборот, набухают, это указывает на недостаточность трёхстворчатого клапана: часть крови возвращается в предсердие и создаёт обратную волну. Такое явление называют положительным венозным пульсом — оно характерно для клапанной регургитации и застоя в большом круге.

Пульсация в надключичной и эпигастральной области

У некоторых пациентов пульсация заметна не только на шее. Если она видна над ключицами или в ямке у основания шеи, это значит, что сердце работает с высокой пульсовой волной, которая распространяется по аорте и сонным артериям. Такое бывает при:

• сильном эмоциональном напряжении;

• повышенном артериальном давлении;

• аортальной недостаточности, когда часть крови «затекает» обратно в сердце;

• усиленном кровообращении (на фоне анемии, лихорадки, тиреотоксикоза и т. д.).

Иногда пульсацию можно обнаружить в верхней части живота, под грудиной — это так называемая эпигастральная пульсация.

• Чаще всего она сигнализирует, что правый или левый желудочек работает с повышенной нагрузкой: колебания передаются через диафрагму и совпадают с сердечным ритмом. В этом случае пульсация заметнее на вдохе.

• Похожий эффект может давать брюшная аорта, особенно при расширении или аневризме; у худощавых людей это может быть вариантом нормы. В отличие от сердечной, пульсация брюшной аорты не усиливается на вдохе и немного отстаёт от сердечного ритма.

Асимметрия пульсации или набухание вен

Если на одной стороне шеи вена расширена или пульсирует сильнее — кровоснабжение нарушено локально. Такая асимметрия возможна при:

• стенозе или тромбозе подключичных или яремных вен;

• сдавлении сосудов опухолью, рубцами, увеличенным лимфоузлом;

• затруднении оттока крови по верхней полой вене.

Венозный рисунок

По венозному рисунку на шее, грудной клетке и верхней части живота врач-кардиолог оценивает характер венозного оттока и возможные препятствия на его пути.

В норме подкожные вены шеи и грудной клетки выражены слабо и не выпячиваются. Если они извиты, расширенные и отчётливо проступают даже в покое, это говорит о повышенном давлении крови.

Венозная гипертензия может развиваться при застое в большом круге, синдроме верхней полой вены, правожелудочковой недостаточности и локальных нарушениях оттока (например, при компрессии опухолью или тромбозе). Иногда венозный рисунок усилен без каких-либо аномалий — например, при постоянной физической нагрузке и у людей с тонкой кожей.

Осмотр области сердца и грудной клетки

Осмотр грудной области может дать врачу много информации о работе миокарда, анамнезе (клапанные пороки, операции на сердце), состоянии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Видимые сердечные толчки

Вы можете слышать и ощущать сердцебиение, но видеть — как правило, нет. И если вы наблюдаете толчки, это может указывать на патологию сердца или брюшной аорты — об этом я писал выше.

Однако видимая пульсация не всегда патологична. Она встречается у здоровых детей и подростков, некоторых худощавых и физически активных взрослых. Поводом для настороженности она становится, если сопровождается смещением, разлитостью, патологическими шумами или другими признаками нарушений.

Деформации грудной клетки

Форма грудной клетки напрямую влияет на то, как пальпируются и выслушиваются сердечные шумы и тоны. Некоторые деформации меняют положение органа и его акустику, и это важно учитывать при первичном осмотре пациента.

• Воронкообразная грудная клетка — западение нижней части грудины; может смещать сердце влево и изменять тональность звуков.

• Килевидная грудная клетка — выпячивание грудины вперёд, создаёт впечатление горизонтального положения сердца, может сопровождаться ограничением дыхательных движений.

• Сколиотическая и кифотическая деформация — искривление позвоночника приводит к смещению сердца и лёгких, из-за чего изменяются зоны тупости при перкуссии и направление верхушечного толчка.

• Послеоперационные изменения — рубцы после кардиохирургических и торакальных вмешательств влияют на звукопроведение и могут создавать немые участки при аускультации.

Иногда форма грудной клетки сама по себе является признаком. Например, «сердечный горб» — выпячивание в прекардиальной области, формирующееся при длительной гипертрофии или дилатации сердца. Чаще всего обнаруживается у детей и подростков с врождёнными пороками.

Дыхательные движения

Глубина вдоха, частота и симметрия дыхательных движений дают врачу информацию о состоянии не только лёгких, но и сердца.

Если дыхание частное и поверхностное, и в нём задействованы мышцы шеи и плечевого пояса, значит, респираторная система функционирует с перегрузкой. Это характерно для застоя крови в малом круге, когда лёгкие переполнены и газообмен затруднён.

Осматривая пациента, врач отмечает, в каких ситуациях ему труднее дышать: при разговоре, в покое, лёжа, после наклона.

• Если сидя становится легче, а в горизонтальном положении одышка усиливается — это ортопноэ, один из признаков сердечной недостаточности.

• Если одышка сопровождается свистящим выдохом, кашлем и облегчением после откашливания — вероятнее, причина в бронхиальной обструкции.

Помимо этого, обращают внимание на ритм и координацию дыхательных движений: асимметрия грудной клетки, отставание одной половины или парадоксальное втягивание живота при вдохе могут указывать на поражение лёгких или диафрагмы.

Ограничения и роль врача

Поскольку осмотр — метод визуальный и интерпретационный, он не лишён некоторой доли субъективности. Его результаты могут зависеть от:

• освещения, положения пациента, угла наклона туловища;

• телосложения, толщины жировой клетчатки, формы грудной клетки;

• опыта и наблюдательности специалиста.

Поэтому все физикальные признаки рассматриваются в контексте общей клинической картины. Метод дополняется пальпацией, перкуссией (простукивание границ), аускультацией (прослушивание тонов и шумов). Полученные данные сопоставляют с результатами ЭКГ, ЭхоКГ, лабораторных анализов и анамнезом. Только после этого врач делает выводы.

Тем не менее, осмотр играет важную роль в выявлении кардиологических и сосудистых патологий. Внешние особенности могут оказаться первыми сигналами, натолкнувшими врача на мысль о заболевании. Благодаря им он может вовремя принять меры — направить пациента на дополнительное обследование или госпитализацию.

Выводы

Несмотря на развитие инструментальной диагностики, метод остаётся основой клинического мышления. Опытный врач начинает с оценки общего вида пациента: дыхания, цвета кожи, наличия отёков, пульсации вен. Полученные данные задают направление для инструментальных исследований и помогают быстрее определить причину жалоб.

Добавлю, что врач способен увидеть многое, но постоянное наблюдение за сердцем возможно только при помощи технологий. Сегодня существуют носимые устройства (например, часы и браслеты Healthband), которые фиксируют пульс, артериальное давление, снимают ЭКГ и отслеживают жизненно важные показатели в реальном времени.

Они не отменяют необходимости обращения к специалисту, но дают больше первичной информации. Пациент приходит на приём с цифрами и фактами — на которые кардиолог может опираться с первых минут физикального осмотра сердечно-сосудистой системы.

Часто задаваемые вопросы (FAQ) про физикальный осмотр

Что такое физикальный осмотр сердца?

Это обследование сердца, которое врач проводит без приборов — при помощи зрения, слуха и осязания. Он оценивает, как выглядит и дышит человек, и осматривает тело на предмет пульсации сосудов, отёков, признаков затруднённого кровообращения. Эти наблюдения помогают распознать нарушения ещё до анализов и аппаратных исследований.

Какие признаки врач оценивает при осмотре?

Кардиолог обращает внимание на:

• положение тела и частоту дыхания;

• цвет кожи и слизистых;

• наличие отёков и пульсации вен на шее;

• форму грудной клетки и видимые сердечные толчки;

• температуру кожи и особенности сосудистого рисунка.

По этим физикальным признакам можно судить, насколько эффективно работает сердце.

Почему важно смотреть на цвет кожи и губ?

Цвет кожи отражает насыщение крови кислородом и состояние кровотока.
 Бледность может указывать на снижение сердечного выброса или анемию, избыточное покраснение — на повышенное давление или усиленное кровоснабжение, а синюшность губ и ногтей говорит о застое крови и гипоксии.

Что означает набухание шейных вен?

Набухшие вены на шее — признак повышения давления в правом предсердии, то есть венозной гипертензии. Такое бывает при правожелудочковой недостаточности, перегрузке объёмом крови или трикуспидальной регургитации, когда часть крови возвращается обратно в предсердие.

Можно ли по внешнему виду заподозрить сердечную недостаточность?

Одышка, отёки, посинение губ, набухшие яремные вены, холодная кожа и усталый вид — типичные признаки сердечной недостаточности. По одному симптому выводы не делают, но совокупность проявлений — весомый аргумент для дальнейшего обследования.

Чем осмотр отличается от других этапов физикального обследования?

Физикальный осмотр сердечно-сосудистой системы — это первый шаг, когда врач только наблюдает. Затем следуют пальпация (ощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание). Каждый этап уточняет данные предыдущего: сначала врач осматривает, потом ощупывает, затем слушает — и получает целостную картину работы сердца.