Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Здравствуйте, уважаемые читатели. Сегодня в нашей статье речь пойдёт о методах и принципах лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В оздоровлении кардиоваскулярной системы немалую роль играют пищевые привычки, физическая активность, физиотерапия. Однако в данной статье мы сделали основной упор на обзор хирургических вмешательств и медикаментозной коррекции распространённых кардиологических заболеваний.

Болезни системы кровообращения составляют около половины причин смертности населения. На ранних этапах их развития пациентам можно помочь, используя современные фармакологические препараты, эффективность которых доказана многочисленными исследованиями. Прогрессирование патологии сопровождается тяжёлым органическим поражением сердечно-сосудистой системы, и в такой ситуации только хирургическое вмешательство может спасти больного или улучшить качество его жизни.

Хирургические методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Сердечно-сосудистая хирургия – высокотехнологичная отрасль медицины, в которой постоянно создаются новые методы помощи пациентам. Ежегодно в России проводятся тысячи операций с целью купирования ишемической болезни сердца, клапанных поражений и других пороков, аритмий и блокад сердца, сердечной недостаточности. Многие из этих операций проводятся малоинвазивно, без вскрытия грудной клетки. Для таких вмешательств требуется совместная работа команды специалистов – кардиологов, аритмологов, хирургов, врачей лучевой и функциональной диагностики, анестезиологов.

Хирургические вмешательства являются важной составляющей лечения ССЗ, и их разнообразие позволяет успешно справляться с различными патологиями. Рассмотрим основные методы хирургических вмешательств в кардиологии и ангиологии, их показания, процессы проведения операций, возможные осложнения и противопоказания.

Реваскуляризация коронарных артерий сердца

Реваскуляризация - это возобновление кровотока к поражённому участку миокарда путём восстановления проходимости коронарных (венечных) артерий или за счёт создания обходных путей - шунтов. 

Реваскуляризация бывает двух типов:

1. фармакологическая с применением препаратов расщепляющих тромбы - фибринолитическая терапия (рассмотрим в конце статьи);
2. хирургическая реваскуляризация миокарда.

В хирургической практике для восстановления оптимального притока крови к сердечной мышце широкое распространение получили различные методики хирургической реваскуляризации:

• шунтирование;
• чрескожное коронарное вмешательство:
  -ангиопластика;
  -стентирование;
  -атерэктомия;
  -брахитерапия;
  -литотрипсия; 
• гибридная коронарная реваскуляризация.

Каждая из этих методик и процедур имеет свои показания, особенности проведения и потенциальные осложнения, о которых важно знать пациентам и медицинским специалистам. Рассмотрим подробнее.

Шунтирование (Коронарное шунтирование)

Шунтирование, или коронарное шунтирование, является одним из основных методов реваскуляризации миокарда. Он заключается в создании обходного пути (шунта) для крови вокруг заблокированного участка артерии, используя сегмент вены или артерии пациента. Этот метод применяется для восстановления нормального кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование выполняют кардиохирурги высокого класса в специализированных региональных и федеральных учреждениях. Эта процедура является высокотехнологичным видом помощи.

Предпочтение шунтированию отдают в случаях: 

• большого числа суженных коронарных артерий;
• высокого риска сердечно-сосудистых катастроф;
• поражения крупных артериальных сосудов.

В таком случае необходима операция на открытом сердце – аортокоронарное шунтирование (АКШ). Его суть заключается в создании нового пути для потока крови в обход внутрисосудистого сужения. Для этого врачи используют участок одной из периферических артерий  (чаще внутренней грудной артерии) или вен пациента, соединяют его с коронарной артерией ниже места её стеноза и с крупным сосудом – аортой. Анастомоз можно создать и с маммарной артерий, а не с аортой. В этом случае операция называется «маммаро-коронарное шунтирование» (МКШ).

АКШ проводится на работающем сердце или в условиях искусственного кровообращения. Разработаны эндоскопические методы вмешательства, когда вскрытие грудной клетки не производится.

Эффективность операции шунтирования в первый год после операции достигает 95%. Она не влияет на причину развития ИБС – атеросклероз артерий, поэтому при его прогрессировании могут поражаться новые коронарные сосуды. Через 10 лет после операции симптомы стенокардии отсутствуют лишь у 60% пациентов. 

Подробнее Вы можете прочитать в статье на тему: "Шунтирование сосудов сердца" >>>читать

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Комплекс малоинвазивных мер, направленных на устранение сужений коронарных артерий сердца и лечение ишемической болезни.

Фактически ЧКВ не является хирургической процедурой поскольку доступ к артериальной системе сердца происходит за счёт небольшого прокола в периферической артерии на ноге или руке пациента. Однако важно отметить, что подготовка к процедуре не менее требовательная. 

Процедура обычно проводится под местной анестезией, что снижает риски и ускоряет восстановление пациента.

Пациенты после ЧКВ обычно быстрее восстанавливаются и могут быть выписаны из больницы в течение нескольких дней, а иногда и в тот же день.

ЧКВ проводят в лаборатории катетеризации кардиологи интервенционисты. В литературе и научных статьях под термином ЧКВ часто имеют в виду процедуру баллонной ангиопластики со стентированием, однако существует ряд процедур, которые также можно отнести к чрескожным коронарным вмешательствам, в том числе различные виды атерэктомии, брахитерапия, литотрипсия.

Ангиопластика коронарных сосудов

Разработаны два метода ангиопластики венечных сосудов сердца, которые не конкурируют между собой, а дополняют друг друга:

1. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА);
2. Лазерная ангиопластика.

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) – малоинвазивная процедура, целью которой является восстановление проходимости суженных или закупоренных сосудов, питающих сердечную мышцу (коронарных артерий) за счёт расширения просвета сосуда изнутри с помощью миниатюрного баллона. Он вводится в сосудистую систему с помощью катетера, который под рентгенологическим контролем проводится до места сужения и расширяется. Затем баллон и катетер удаляют из сосуда. 

В случаях когда просвет сосуда сильно сужен и безопасный проход проводника невозможен применяют процедуру лазерной ангиопластики, целью которой является расширение просвета артерии за счёт испарения атеросклеротической бляшки под воздействием лазерных импульсов.

Стентирование

Стентирование артерий не менее эффективно, чем шунтирование в первые годы после операции. С течением времени у части пациентов возобновляются приступы стенокардии, что требует повторных вмешательств.

Медикаментозная терапия сердечно-сосудистых заболеваний

Несмотря на развитие хирургических методов лечения, большинству людей с кардиологической патологией необходимо в течение длительного времени (иногда всю жизнь) принимать лекарственные препараты. Медикаментозная терапия продлевает жизнь и улучшает её качество при многих заболеваниях сердца и сосудов. Этот раздел кардиологии быстро развивается, создаются всё более эффективные лекарства. Во всём мире постоянно идут исследования их действия и безопасности, результаты которых отражаются в современных клинических рекомендациях. Наиболее важна лекарственная терапия в лечении дислипидемий, ИБС, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, тромбозов, фибрилляции предсердий и в профилактике инсультов.

В кардиологии применяется несколько основных групп медикаментов с разным механизмом действия. Нередко врачи комбинируют их для достижения максимального эффекта.

Гиполипидемические средства

Эти препараты используются для снижения уровня холестерина в крови и для профилактики роста атеросклеротических бляшек на стенке артерий. Они имеют разный механизм действия – подавляют образование холестерина в организме (статины и ингибиторы ACL), усиливают распад липидов (фибраты), уменьшают всасывание холестерина и липидов в пищеварительной системе (2-азетидионы и секвестранты желчных кислот), влияют на метаболизм липидов (моноклональные антитела и другие препараты).

Гиполипидемическая терапия назначается с учётом индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений. Она показана многим пациентам с повышенным уровнем холестерина при ИБС, после инфаркта миокарда, при наследственных гиперхолестеринемиях.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

ИАПФ способны расширять кровеносные сосуды, увеличивают объём перекачиваемой сердцем крови, имеют антигипертензивный эффект, снижают нагрузку на сердце. Механизм их действия связан с подавлением выработки ангиотензина II. Это вещество активно сужает сосуды, усиливает влияние симпато-адреналовой системы, способствует задержке воды и натрия в организме.

Эта группа препаратов (эналаприл, каптоприл, рамиприл и другие) применяется в лечении гипертонической болезни, ИБС, сердечной недостаточности, сахарного диабета. Они полезны для профилактики инфаркта или инсульта у пациентов с высоким риском таких осложнений. Ингибиторы АПФ необходимо принимать длительно.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Эти препараты не препятствуют образованию в организме ангиотензина II, как ИАПФ, но они блокируют рецепторы в стенках сосудов к этому веществу, а также снижают активность симпато-адреналовой системы. В результате артерии расширяются, кровообращение в тканях улучшается, снижается артериальное давление. БРА препятствуют накоплению в тканях воды и ионов натрия.

Такие препараты этой группы, как лозартан, валсартан, телмисартан и другие, назначаются в тех же ситуациях, что и ИАПФ. Они служат хорошей альтернативой при появлении побочных эффектов ингибиторов АПФ, например, кашля. 

Антиаритмические средства

Существует несколько классов антиаритмических препаратов для помощи пациентам с разнообразными нарушениями ритма. Они назначаются индивидуально для каждого пациента, так как могут усилить нарушение сердечного ритма (аритмогенный эффект). Все антиаритмические средства требуют точной дозировки, регулярного контроля пульса и суточного мониторирования ЭКГ.

• Дигоксин относится к сердечным гликозидам. Он усиливает сократимость сердечной мышцы, замедляет проводимость электрических импульсов от предсердий к желудочкам и ритм сердца, увеличивает выброс крови при каждом сердечном сокращении. Применяется он в основном при тахисистолической форме фибрилляции предсердий, но может быть эффективен и при сердечной недостаточности или пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях.
• Блокаторы натриевых каналов используются для восстановления нормального сердечного ритма при фибрилляции предсердий – кардиоверсии. К показаниям для их применения относятся также суправентрикулярные тахикардии, желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. Такие лекарства, как хинидин или пропафенон, замедляют скорость распространения импульса по проводящей системе сердца путём действия на потоки ионов внутрь клетки и из неё.
• Амиодарон является самым эффективным антиаритмическим препаратом для лечения суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальных тахиаритмий, фибрилляции предсердий, в том числе у пациентов с фоновой ИБС. Он также имеет антиангинальный эффект, расширяет коронарные сосуды, уменьшает потребность миокарда в кислороде и подавляет активность симпато-адреналовой системы.

Антиагреганты

Это группа препаратов, предотвращающих образование тромбов в просвете сосудов. В норме процесс тромбообразования направлен на предупреждение кровопотери при повреждении сосудистой стенки. Однако у людей с атеросклерозом они могут образовывать сгустки внутри сосуда, на поверхности атеросклеротической бляшки. В результате возникает опасность инфаркта миокарда или других локализаций. Для профилактики такого осложнения и назначаются антиагреганты, например, ацетилсалициловая кислота или клопидогрел.

Антиагреганты могут быть назначены пациентам с уже имеющейся ИБС, с острым коронарным синдромом, после инфаркта миокарда, при инсульте или транзиторной ишемической атаке, атеросклерозе периферических артерий. Их необходимо применять после стентирования коронарных артерий, аорто-коронарного шунтирования или протезирования клапанов сердца.

Бета-блокаторы

Это одна из наиболее распространённых групп препаратов для лечения гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Они блокируют действие на органы адреналина, замедляют частоту сердцебиения, снижают артериальное давление, расширяют коронарные сосуды, уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде. Разные препараты этой группы имеют свои особенности действия на рецепторы, поэтому их необходимо принимать по назначению врача. Терапию бета-блокаторами следует проводить под контролем пульса, регулярно делать ЭКГ, а также проводить суточное мониторирование ЭКГ.

Примеры лекарств их группы бета-адреноблокаторов – бисопролол, метопролол, карведилол и другие. Их назначают многим пациентам с сердечной недостаточностью, повышенным артериальным давлением, стенокардией, нарушениями ритма сердца, а также при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда.

Блокаторы альфа-1-адренергических рецепторов

Альфа-адреноблокаторы – большая группа лекарств, часть из которых используется в лечении гипертонической болезни, особенно у пациентов с сопутствующим заболеванием предстательной железы, сахарным диабетом и атерогенными дислипидемиями. Некоторые из них – эффективное средство для купирования гипертонического криза (например, фентоламин при феохромоцитоме). При гипертонической болезни из этих препаратов чаще всего используется доксазозин.

Блокаторы кальциевых каналов

Влияя на потоки ионов в клетках сердца и сосудов, блокаторы кальциевых каналов расслабляют стенки артерий, увеличивают приток крови к миокарду, снижают нагрузку на сердечную мышцу.

К ним относятся амлодипин, нифедипин, верапамил, дилтиазем и другие лекарства. Кардиолог может назначить антагонисты кальция в таких ситуациях:

• гипертоническая болезнь;
• ИБС и стенокардия;
• экстрасистолия и другие нарушения сердечного ритма;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• диастолическая сердечная недостаточность;
• синдром Рейно;
• лёгочная гипертензия.

Диуретики

Мочегонные препараты, как понятно из названия, увеличивают выделение мочи. Многие из них способствуют выведению из организма ионов натрия и калия. В кардиологии эти препараты используются в терапии артериальной гипертензии и в лечении сердечной недостаточности. Существует несколько групп диуретиков, которые имеют разный механизм действия. Основные из них – петлевые (фуросемид), тиазидные (гидрохлортиазид) и близкий к ним индапамид, калийсберегающие (спиронолактон). Мочегонные препараты подбираются индивидуально, без назначения врача их использовать нельзя.

Нитраты

У части больных с ишемией миокарда уменьшить её проявления можно с помощью нитратов. Такие препараты, как изосорбида мононитрат, расширяют периферические сосуды (преимущественно вены), уменьшают нагрузку на сердце, снижают периферическое сопротивление сосудов, расширяют коронарные артерии. Под влиянием нитратов происходит перераспределение кровоснабжения миокарда в участки, которые подвержены ишемии. Они улучшают переносимость нагрузки при стенокардии, снижают давление в системе лёгочной артерии, облегчают работу сердца при сердечной недостаточности.

Нитраты назначаются для профилактики приступов стенокардии, в том числе после инфаркта миокарда. Иногда они применяются для облегчения симптомов сердечной недостаточности. Нитроглицерин – эффективное средство для снятия начавшегося приступа стенокардии, он должен быть при себе у каждого больного с ИБС.

Антикоагулянты и тромболитические препараты

Лекарства с антикоагулянтным эффектом включают группу препаратов, имеющих разный механизм действия (гепарины, кумарины, ривароксабан и другие). Объединяет их влияние на свёртываемость крови. Действующие вещества угнетают факторы свёртывания, которые содержатся в плазме крови. В результате снижается вероятность образования тромбов в артериальной и венозной системе.

Антикоагулянты используются при ИБС и инфаркте миокарда, после стентирования и шунтирования, на фоне фибрилляции предсердий для профилактики инсульта, при кардиоверсии и в других ситуациях, когда есть высокий риск тромбоэмболических осложнений.

В отдельную категорию выделяются тромболитические препараты. Они активируют процесс разрушения уже образовавшегося тромба. Такие средства, как стрептокиназа, используются в экстренных ситуациях, например, при инфаркте миокарда в первые 1,5 – 3 часа после его начала.

Профилактика осложнений сердечно-сосудистых заболеваний

При выборе тактики лечения кардиолог учитывает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений у каждого пациента. В зависимости от величины этого риска он определяет, нуждается ли пациент в постоянном приёме тех или иных препаратов.

Основные сердечно-сосудистые осложнения – это инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии. Риск таких состояний в возрасте до 65 – 70 лет выше у мужчин, но по мере старения у людей разного пола он становится одинаковым. Большая вероятность развития кардиоваскулярной патологии и её осложнений имеется при наследственной предрасположенности, при курении, приверженности к алкоголю, низкой физической активности, наличии ожирения, диабета, высокого артериального давления. Кардиологи используют специальные шкалы для определения индивидуального риска, что необходимо для назначения правильной терапии.

Чтобы обнаружить заболевание сердца и сосудов на ранней стадии, важно следить за состоянием своего здоровья и устранять модифицируемые факторы риска (масса тела, физическая активность, курение и другие). Необходимо регулярно посещать врача и выполнять его рекомендации по лечению. Не менее важен самоконтроль работы сердца и сосудов. Для этого разработаны индивидуальные носимые устройства – часы и браслеты здоровья, которые дают возможность отслеживать частоту пульса, уровень артериального давления, сатурацию и другие показатели работы сердечно-сосудистой системы. Их использование помогает выявить отклонения на ранней стадии, а также оценивать эффективность и безопасность назначенного лечения.