Пальпация сердца и сосудов

Что такое пальпация сердца и сосудов

Важным этапом физикального обследования в кардиологии является пальпация — медицинское ощупывание грудной клетки и периферических артерий. Её цель — исследовать механическую работу сердца и кровоток, не прибегая к приборам.

Своими корнями пальпаторный метод уходит в античность. Ещё в IV вв. до н. э. Гиппократ учил, что «врач должен использовать не только глаза и уши, но и руки». Гален (II век н. э.) систематизировал пульсовую диагностику — описал десятки типов пульса и связал их с особенностями кровообращения.

Много лет медики, пользуясь наработками древних эскулапов, пытались создать более совершенную систему. Получилось это только у Лаэннека в XIX веке, когда он вместе с учениками оформил пальпацию как диагностический приём. Кстати, Лаэннек является изобретателем стетоскопа.

Сегодня пальпация — обязательная часть клинического осмотра, включённая в международные протоколы. Она не спорит с достижениями современной медицины, но остаётся первым шагом в работе с пациентом — наряду с другими приёмами физикального обследования сердечно-сосудистой системы (подробнее о них читайте здесь).

Зачем проводят пальпацию

В сочетании с осмотром, перкуссией и аускультацией пальпация сердца даёт врачу целостное представление о состоянии органа. Пальпаторно можно определить сократительную способность, выявить грубые клапанные пороки, дилатацию или гипертрофию желудочков, венозный застой в большом или малом круге кровообращения.

По пальпации сосудов также судят о кровоснабжении мозга и конечностей. С её помощью опытный кардиолог может выявить признаки атеросклероза, стеноза, тромбоза и даже внесердечных патологий — от тиреотоксикоза до анемии.

Пальпация сердца

Верхушечный толчок

Когда при сокращении миокарда ЛЖ изнутри касается грудной стенки, он вызывает её ритмичное колебание. Такое колебание — и есть верхушечный толчок.

Обычно он определяется в пятом межреберье слева, примерно на уровне середины ключицы. Лучше — когда человек сидит, слегка наклонясь вперёд, или лежит на левом боку.

• Прежде всего врач-кардиолог смотрит локализацию толчка. Если он смещается влево и по диагонали книзу — это признак расширения (дилатации) или утолщения (гипертрофии) ЛЖ. Вверх и в другую сторону может уходить из-за высокого положения диафрагмы, беременности, ожирения.

• Площадь — как правило, до 2 см². При расширении полости ЛЖ толчок становится разлитым.

• Не менее важны сила и устойчивость толчка: куполообразный* и мощный свойственен гипертрофированному ЛЖ, ослабленный указывает на снижение сократимости.

• Длительность тоже может варьироваться. При перегрузке давлением толчок удлинённый, при тахикардии — короткий.

При утолщённой грудной клетке, выпоте в перикарде, эмфиземе и некоторых других состояниях верхушечный толчок не определяется пальпаторно.

Сердечный толчок

Так называют ощутимое движение у левого края грудины или в области эпигастрия, возникающее при сокращении ПЖ. В отличие от верхушечного, сердечный толчок наблюдается только при патологии, поскольку ПЖ в норме не вызывает наружных колебаний. Это возможно только при его перегрузке.

Причиной перегрузки может быть:

• лёгочная гипертензия;

• стеноз лёгочной артерии;

• митральные пороки (с застоем в малом круге);

• «лёгочное сердце» с гипертрофией и дилатацией ПЖ на фоне хронических болезней лёгких.

Симптом «кошачьего мурлыканья»

При тяжёлых клапанных пороках может наблюдаться мягкая вибрация грудной стенки — сердечное дрожание, которое на ощупь напоминает мурлыканье кошки. Этот симптом является маркером клапанной патологии или дефекта перегородки.

Вибрация образуется из-за завихрений потока крови, который становится турбулентным, проходя через суженное отверстие клапана. По сути, это пальпируемый шум — в отечественной медицине «кошачье мурлыканье» иногда так и называют.

Пальпация печени

Печень — индикатор здоровья сердца. Если ПЖ не справляется со своими задачами, возникает венозный застой, на который одной из первых реагирует именно печень. Она увеличивается и становится болезненной.

Гепатоюгулярный рефлюкс

При пальпации не только оценивают состояние органа, но и выполняют тест на перегрузку сердца объёмом — избыточным количеством крови в правых отделах. Он называется гепатоюгулярный рефлюкс. В ходе этого теста врач давит рукой на печень 10–15 секунд и наблюдает за яремными венами (расположены на шее):

• если они набухают и остаются расширенными — это признак перегрузки;

• если быстро спадаются — функция правого желудочка сохранена.

Пульсация печени

При осмотре в области печени иногда можно заметить лёгкие пульсирующие движения. Такая пульсация бывает двух типов: истинная и передаточная.

• Истинная пульсация возникает при недостаточности трёхстворчатого клапана, когда часть крови при сокращении ПЖ возвращается обратно в ПП. Это повышает давление во всех нижележащих венах, включая печёночные. Печень, насыщенная венозной кровью, ритмично вздувается в такт сердцу. Такую пульсацию называют положительным венозным пульсом — она синхронна колебаниям яремных вен и свидетельствует о правожелудочковой сердечной недостаточности.

• Передаточная пульсация печени — механический эффект, когда к ней через диафрагму передаются сокращения миокарда. При этом сама она не увеличивается и не вибрирует, а лишь слегка движется с грудной клеткой. Такое явление не имеет диагностического знания — его наблюдают даже у здоровых людей.

Пальпация сосудов

Из-за сокращений миокарда поток крови в крупных сосудах неравномерный, поэтому артериальные стенки колеблются, то есть пульсируют. По характеру пульса можно многое узнать о сердечном выбросе, здоровье артерий и периферическом кровотоке.

Оценка пульса

Измерение пульса начинают с лучевой артерии, затем подтверждают данные на сонной или плечевой. В процессе врач-кардиолог оценивает:

• частоту — количество пульсаций в минуту;

• ритмичность — равномерность интервалов между колебаниями;

• наполнение — амплитуду пульсовой волны, отражающую ударный объём крови;

• напряжение пульса — силу, с которой приходится сдавливать артерию, чтобы он исчез.

Для уточнения формы пульсовой волны предпочтительна сонная артерия, для частоты и ритма — лучевая. Врач сравнивает пульсацию на участках, расположенных ближе к сердцу и дальше от него, чтобы убедиться, что кровь свободно проходит по всей конечности.

Также он оценивает симметричность пульса, одновременно пальпируя артерии справа и слева. Асимметрия — один из признаков сердечно-сосудистой патологии. Так, если на одной руке пульс ослаблен или запаздывает, возможен стеноз подключичной артерии, расслоение аорты или воспаление крупных сосудов.

Важное значение имеет и радио-феморальная задержка — асинхронность пульсаций лучевой и бедренной артерий. Запаздывание бедренного пульса говорит о врождённом сужении грудной аорты либо обструкции (сужение/закупорка) брюшной аорты или подвздошной артерии.

Виды пульса, указывающие на патологию

• Слабый и запаздывающий пульс характерен для аортального стеноза. Волна медленно нарастает и имеет малую амплитуду.

• Резкий, высокий и быстро спадающий («водяной молот») встречается при аортальной недостаточности.

• Чередующийся — амплитуда ударов меняется через один; наблюдается при выраженной дисфункции ЛЖ.

• Парадоксальный — заметное ослабление пульса на вдохе (снижение амплитуды более чем на 10 мм рт. ст.); возникает при сердечной тампонаде, тяжёлой бронхиальной астме, ХОБЛ.

• Нерегулярный без закономерности — типичен для фибрилляции предсердий.

• Слабый нитевидный пульс наблюдается при шоке, гиповолемии, резком снижении сердечного выброса.

Состояние сосудистой стенки

По пульсации сосудов можно определить состояние сосудистой стенки.

• Пульс здоровой артерии — чёткий, упругий, легко сжимаемый. Как плавная волна, которая быстро поднимается и мягко спадает.

• При утолщении стенок и потере эластичности пульс жёсткий: тугой, плотный, малоподатливый.

При лёгком нажатии нормальный пульс постепенно ослабевает и исчезает. Если пропадает сразу — значит, он слабый; если сохраняется при давлении — сосуды утратили эластичность.

Нарушение кровоснабжения

Если артериальный пульс перестаёт ощущаться, значит, кровь на этом участке проходит плохо. Такое бывает при атеросклеротических изменениях, когда просвет артерии сужается и органы, которые она кровоснабжает (например, конечности), недополучают питание и кислород. Если кардиолог обнаруживает проблемы, он направляет пациента на УЗИ с допплерографией.

Ограничения метода

Несмотря на безусловную ценность, пальпация сердца и сосудов имеет объективные ограничения. На её результаты влияют внешние факторы, такие как телосложение пациента, условия осмотра, опыт и восприятие врача.

Телосложение и подвижность грудной клетки

Пальпаторные признаки не у всех выражены одинаково. Толчок или вибрация — это механическая волна, и характер её передачи зависит от плотности и упругости среды:

• чем плотнее и тоньше ткань, тем лучше проводятся колебания;

• чем больше воздуха или жира, тем быстрее затухает сигнал.

Возьмём худощавого мужчину с тонкой грудной стенкой и пышнотелую женщину с выраженной подкожной клетчаткой. У первого импульсы ощущаются отчётливо, иногда даже видимы глазом, что создаёт впечатление усиленного толчка. У второй мягкие ткани и грудные железы частично гасят колебания, из-за чего верхушечный толчок и мелкие вибрации становятся слабо различимыми или вовсе не пальпируются. При этом физиологические показатели могут быть идентичными.

Кроме того, результаты могут искажать эмфизема лёгких, деформации грудной клетки или её чрезмерные движения при дыхании. Поэтому у полных и/или пожилых людей, а также у пациентов с гипервентиляцией метод требует большей внимательности.

Зависимость от опыта и условий

Навык пальпации зависит от практики. Опытный кардиолог замечает минимальные колебания и изменения пульса, тогда как начинающие часто пропускают низкоамплитудные или кратковременные импульсы. Вдобавок на точность влияют внешние условия. Так, посторонние звуки могут отвлекать специалиста, а низкая температура в помещении снижает чувствительность пальцев.

Необходимость верификации

Пальпация — не самостоятельный метод. Её результаты сопоставляют с данными аускультации (выслушивание сердца), перкуссии (простукивание грудной клетки) и показателями артериального давления. Выводы всегда подтверждаются инструментальными исследованиями: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ с допплерографией и др.

Выводы

Пальпация позволяет быстро оценить состояние сердца и сосудов. Она особенно важна на первичном приёме или у постели больного, когда под рукой нет высокоточных приборов, и в распоряжении врача — только руки, опыт и знания. Это универсальный метод, который даёт ключевые ориентиры как при диагностике заболеваний, так и при наблюдении пациентов с хроническими патологиями сердечно-сосудистой системы.

Именно поэтому пальпация остаётся неотъемлемой частью кардиологического осмотра: её включают во все современные стандарты физикального обследования — как в России, так и за рубежом.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое пальпация сердца и зачем она проводится?

Пальпация — это ощупывание грудной клетки и артерий. Она помогает оценить силу и ритм сердечных сокращений, упругость сосудов и признаки застоя. Это первый шаг диагностики без приборов, позволяющий врачу понять, как работает сердце и кровоток.

Где определяется верхушечный толчок?

Обычно в V межреберье по левой среднеключичной линии. Лучше всего — когда пациент сидит с лёгким наклоном вперёд или лежит на левом боку. Смещение толчка влево и вниз говорит об увеличении или гипертрофии левого желудочка, вверх — о высоком стоянии диафрагмы.

Что означает «кошачье мурлыканье»?

Это низкочастотное дрожание грудной стенки, которое ощущается ладонью при выраженных клапанных пороках. Оно возникает, когда кровь проходит через суженный клапан, создавая турбулентный поток. По сути, это пальпируемый сердечный шум.

Чем пальпация сосудов помогает врачу-кардиологу?

Она позволяет оценить частоту, ритм, силу и напряжение пульса, упругость сосудов и качество кровоснабжения конечностей. Асимметрия пульса или его запаздывание на бедренной артерии могут указывать на стеноз, тромбоз или врождённое сужение аорты.

Можно ли определить сердечную патологию по пульсу?

Да. По характеру пульсовой волны можно заподозрить тип нарушения. Так, при аортальном стенозе волна медленная и слабая, при дисфункции левого желудочка амплитуда ударов меняется через один, при недостаточности аортального клапана пульс резкий, высокий и быстро спадающий.

Почему важно сравнивать пульс на обеих руках?

Пульс должен быть симметричным. Если на одной руке он ослаблен или запаздывает, это может говорить о сужении подключичной артерии, расслоении аорты или васкулите крупных сосудов.