Перкуссия сердца

Что такое перкуссия сердца

Перкуссия сердца — это метод физикального обследования, при котором врач определяет его границы с помощью постукиваний. Для этого он кладёт на грудную клетку пациента один или несколько пальцев, а другим наносит сверху отрывистые удары. Воздухоносные органы обеспечивают звонкий звук, плотные ткани — глухой. Зная, как должны «звучать» те или иные структуры, врач может получить ориентировочное представление об их анатомии.

Перкуссия работает благодаря разнице в физико-акустических свойствах тканей. Постукивание вызывает механические колебания, которые распространяются на подлежащие структуры. Палец играет роль передатчика — он гасит поверхностные колебания и делает сигнал точнее.

• Над полостями, заполненными воздухом (лёгкие), звук получается звонкий и чистый.

• Тимпанический, или барабанный, оттенок характерен для гладкостенных полых органов (желудок, кишечник).

• Плотные ткани (сердце, печень, мышцы) почти не резонируют — звук от них глухой и быстро затухающий.

• На границах сред (лёгкие«сердце», лёгкие«печень») можно услышать, как одно звучание сменяется другим.

Сложно представить? Постучите по пластиковому контейнеру — звук получится ясный и звонкий. Хлопните по подушке — услышите глухой тон. Удар по барабану обеспечит специфический тимпанический резонанс.

Несмотря на многолетнюю историю и развитие высокоточной диагностики, метод не утратил своей ценности, и современные данные это подтверждают. В исследовании 2021 года у 200 пациентов результаты перкуссии при оценке размеров левого желудочка сопоставили с данными трансторакальной эхокардиографии. Разница оказалась минимальной: коэффициент вариации составил всего 7,6 %.

Зачем выполняется перкуссия сердца

Перкуссия позволяет быстро оценить размеры, форму и положение органа и, если есть отклонения, направить пациента на необходимые исследования или госпитализацию.

Определение размеров и положения органа

По изменению перкуторного звука определяют границы сердца, по которым уточняют его контуры. Любое отхождение от нормальной анатомии — важный клинический признак. Например, орган увеличивается в размерах при утолщении миокарда или хронической сердечной недостаточности, а его смещение может быть связано как с врождённой аномалией, так и со скоплением жидкости в плевральном пространстве.

Первичная диагностика скрытых заболеваний

Часто болезни органов грудной клетки выявляются впервые именно при перкуссии. По изменению звука врач может заподозрить патологии: например, пороки клапанов, дилатационную кардиомиопатию, эмфизему лёгких или опухолевый процесс.

Быстрая оценка состояния пациента

Метод применим в любой ситуации — и в кабинете поликлиники, и при осмотре на дому. Особенно он полезен, если у пациента есть жалобы на одышку, боль в груди, отёки — и врач должен быстро понять, нуждается ли тот в госпитализации.

Как проводится перкуссия

1. Положение

Перкуссию сердца выполняют при вертикальном положении тела, реже — при сидячем, с опущенными руками. У лежачих больных она допускается в горизонтальном положении, при этом специалист учитывает возможные искажения из-за смещения диафрагмы и положения сердца.

2. Методы

Стандартно применяется непрямая (она же опосредованная или пальце-пальцевая) перкуссия, при которой на грудь пациента кладут палец-плессиметр и стучат по нему другим пальцем. У детей до 6–7 лет постукивание ведётся без плессиметра, поскольку грудная клетка в этом возрасте узкая, тонкая и звук хорошо проходит.

3. Техники

Что же касается самого удара, то здесь выделяют несколько техник, или видов перкуссии.

• Громкая (сильная) применяется для исследования глубоко расположенных органов, таких как лёгкие. Даёт отчётливый звук, слышимый на расстоянии. Также она помогает определить примерные границы перед основной перкуссией.

• Тихая (умеренная) предполагает слабые выстукивания. С её помощью уточняют контуры сердца. Она позволяет уловить переход от ясного лёгочного звука к притуплению.

• Тишайшая (очень слабая) — едва заметные удары. Используется на участке, где сердце не закрыто лёгкими. Звук здесь полностью глухой (тупой).

Тупость сердца: абсолютная и относительная

Границы сердца уточняют по специфическому звуку, который бывает глухим и не очень. Для его обозначения врачи венской школы использовали слово stumpf (нем. «тупой») — так в медицинской практике появился термин «тупость».

Различают абсолютную и относительную тупость.

• Абсолютная тупость характерна для передней поверхности сердца, которая непосредственно выходит к грудной стенке. При постукивании в этом месте звук наиболее тупой.

• Относительная тупость — область, частично перекрытая лёгкими. Здесь звук изменяется: он не такой звонкий, как над лёгочными полостями, но и не совсем глухой.

«Звуковая» анатомия сердца: что исследуют при перкуссии

Сердце расположено в средостении: около 2/3 — в левой части грудной клетки, а 1/3 — в правой. Основание находится наверху, где его удерживают крупные сосуды, а вершина смотрит вниз и влево по диагонали.

Перкуторно можно обозначить левую, правую и верхнюю границы сердца. Нижняя прилежит к диафрагме, через которую оно соприкасается с печенью и передней стенкой желудка — звук получается здесь смешанным и нечётким. При необходимости врач-кардиолог может ориентироваться на верхушечный толчок, определяемый при пальпации.

Традиционно перкуссию ведут от звонкого звука к тупому, то есть от лёгких к сердцу. Поэтому прежде всего определяются границы относительной тупости:

• правая формирует контур правого предсердия;

• левая — левого желудочка;

• верхняя — левого предсердия и участка правого желудочка, переходящего в конус лёгочной артерии.

Зона абсолютной тупости, как правило, небольшая. Она лежит в проекции передней поверхности правого желудочка, туда же может входить незначительная доля левого желудочка и правого предсердия.

Размеры сердца

После того как врач определил контуры, он может измерить сердце с помощью гибкой линейки или сантиметровой ленты.

• Поперечник — это его ширина. Она равна сумме расстояний от середины грудины до правого края сердца — 3–4 см, левого края — 8–9 см. В норме орган имеет ширину 11–13 см.

• Длинник — соответственно, длина. Измеряется от верхнего правого угла до верхушки, обращенной книзу. Обычно этот показатель равен 13–15 см.

Если ширина или длина превышает норму, это повод заподозрить патологию и назначить ЭхоКГ или другие исследования.

Оценка границ

При перкуссии врач смотрит, соответствуют ли границы тупости нормальной анатомии органа.

Расширение

Если границы относительной тупости расширены, то сердце и/или его камеры, скорее всего, увеличены. Например, если левый желудочек утолщён из-за артериальной гипертензии, то левая граница уходит влево.

• Расширение во все стороны указывает на кардиомегалию.

• Вверх — на выраженную дилатацию левого предсердия.

• Влево — на увеличение полости или утолщение стенки левого желудочка.

• Вправо — на расширение правого предсердия или его сдавление с другой стороны.

Расширение зоны абсолютной тупости, как правило, вызвано снижением воздушности лёгких при воспалении/утолщении его тканей — либо скоплением жидкости в плевральном пространстве. Сужение встречается при эмфиземе и бронхиальной астме в фазе гипервентиляции.

Смещение

Сдвиг границ абсолютной тупости вправо или влево, не связанное с увеличением сердца или врождённой аномалией, указывает на смещение средостения из-за массивного плеврального выпота*, пневмоторакса или опухолей. Также его могут вызывать большие спайки после плевритов.

Смещение сердца вниз наблюдается при высоком расположении диафрагмы: например, при асците, беременности, ожирении. Вверх — при её снижении (при эмфиземе, резекции лёгких).

Конфигурация тупости

Перкуссия позволяет определить не только размеры, но и форму сердца — так называемую конфигурацию сердечной тупости. Врач-кардиолог соединяет точки притупления и получает перкуссионный контур.

В норме он имеет характерную «талию» — небольшой изгиб между сосудистым пучком, образованным аортой и лёгочной артерией, и левым желудочком. Угол этого изгиба у здорового сердца составляет 140–150°, а его изменение связано с тем, какая из камер увеличена: «талия» может сглаживаться или, наоборот, становиться более выраженной.

• Митральная конфигурация характерна для митральных пороков (в частности, при стенозе или недостаточности). При этом резко увеличивается предсердие, что выдвигает левый контур наружу. Талия исчезает или даже выпячивается, и орган приобретает расплывчатую, округлую форму.

• Аортальная конфигурация развивается при аортальных пороках, а также при тяжёлой гипертонической болезни. В этом случае увеличивается левый желудочек, как вы выталкивая нижний контур вбок. Талия становится более выраженной, угол стремится к 90° — по своим очертаниям сердце напоминает сидящую утку.

Ограничения перкуторного метода

Перкуссия — это проверенный временем метод, однако он никогда не был абсолютно точным инструментом. Его результаты зависят как от состояния органа, так и от внешних факторов: от телосложения пациента до патологий соседних органов и навыков специалиста.

Конституция и форма грудной клетки

Толстый слой подкожного жира, выраженная мускулатура, постоперационные рубцы или деформации грудной клетки (кифоз, сколиоз) поглощают звуковые колебания и делают переходы менее чёткими. В таких условиях границы размываются, и даже опытному доктору сложно определить их с высокой точностью.

У худощавых пациентов ситуация противоположная: переход от ясного звука к тупому слышен резче, из-за чего область относительной тупости может казаться шире, чем у нормостеников.

Влияние лёгких, диафрагмы и печени

Перкуссия отражает не только сердце, но и другие органы, которые его окружают.

• При эмфиземе лёгкие чрезмерно расширены — зона абсолютной тупости уменьшается или исчезает.

• Плевральный выпот или уплотнённый участок лёгкого дают противоположный эффект: тупость становится более выраженной, и границы кажутся расширенными.

• При высоком положении диафрагмы (беременность, вздутие живота, асцит) сердце лежит более горизонтально, и его границы смещаются.

• При гепатомегалии (увеличении печени) оно может сдвигаться вверх и влево.

Таким образом, специалист всегда должен учитывать контекст и сопоставлять находку с клинической ситуацией.

Субъективность восприятия

Даже при правильной технике у разных врачей-кардиологов результаты могут немного расходиться. Это связано с тем, что восприятие перехода звука от ясного к тупому субъективно и зависит от слуха и опыта. Поэтому перкуторная методика всегда применяется в комплексе: с анамнезом, аускультацией, пальпацией и инструментальными исследованиями (ЭКГ, ЭхоКГ, рентген/КТ и др.).

Выводы

Перкуссия — это простая и быстрая процедура. Она даёт ориентировочную информацию о размерах, форме и положении сердца, позволяет заподозрить патологию и оценить динамику состояния кардиологического пациента. Перкуссия обеспечивает первую ступень диагностики и особенно полезна в ситуациях, когда нужно принять решение здесь и сейчас: в поликлинике, на экстренном вызове, в стационаре.

При интерпретации данных врач учитывает ограничения: особенности телосложения, положение диафрагмы и лёгких, влияние соседних органов, а также субъективность своего восприятия. Поэтому перкуторный метод используется не изолированно, а в комплексе с аускультацией, пальпацией и высокоточными исследованиями.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое перкуссия сердца простыми словами?

Это метод физикального обследования, когда врач слабыми постукиваниями по грудной клетке определяет границы органа. По тому, как меняется звук — от звонкого (лёгкие) к более глухому (сердце), — можно примерно оценить его размеры и положение.

Какие границы сердца врач может определить при обследовании?

Перкуссия позволяет определить все границы, кроме нижней. Правая образует контур правого предсердия, левая — левого желудочка, а верхняя — левого предсердия и верхней части правого желудочка. Нижнюю перкуторно определить не получится, так как сердце прилежит к диафрагме, печени и желудку, которые влияют на сигнал.

Чем отличаются относительная и абсолютная тупость сердца?

Относительная тупость — это участок сердца, частично перекрытый лёгкими: звук здесь не звонкий, но и не совсем глухой. Абсолютная тупость — зона, где оно открыто и подходит ближе всего к грудной стенке.

Можно ли выявить увеличение сердца только по перкуссии?

Перкуссия позволяет заподозрить увеличение отдельных камер или всего сердца — например, при утолщении стенки левого желудочка или расширении предсердий. Но для подтверждения требуются инструментальные исследования (ЭхоКГ, рентген).

Почему перкуссия не заменяет ЭКГ или УЗИ?

Потому что это ориентировочный метод. Он даёт кардиологу быструю подсказку: есть ли отклонения, нужно ли срочно отправлять больного на обследование сердца. Однако окончательные выводы можно делать только по результатам аппаратных методов (УЗИ, ЭКГ).