СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СМАД — суточное мониторирование артериального давления (АД); метод, который считается золотым стандартом диагностики гипертонии. Он даёт полную картину изменений АД в течение суток, что позволяет не только подтвердить или исключить болезнь, но и спрогнозировать возможные осложнения. В этой статье я расскажу, как проводится СМАД, что оно показывает и как врачи интерпретируют результаты.

Что такое СМАД

Суточное мониторирование артериального давления — это исследование, при котором пациент носит на себе устройство, и оно с заданной частотой автоматически измеряет давление. Как днём, так и ночью — исследование длится 24 часа.

СМАД отражает реальную динамику АД — в отличие от обычных замеров с помощью тонометра, которые не всегда совпадают с эпизодами повышения, а потому могут давать искажённую картину. Особенно это важно при ранней или скрытой гипертензии.

Зачем назначают СМАД

Исследование проводят при подозрении на гипертонию, для оценки эффективности терапии и прогнозирования сердечно-сосудистых рисков.

Подтверждение или исключение гипертензии

Если у пациента присутствует гипертоническая симптоматика и/или тонометр регулярно (или даже эпизодически) показывает ≥140/90 мм рт. ст., врач назначает мониторинг для уточнения клинической картины: домашний либо амбулаторный.

Домашний мониторинг — это самостоятельное измерение давления в течение 3–7 дней: дважды утром и дважды вечером. Его чаще применяют в поликлиниках, где приборов для СМАД мало и ожидание очереди может затянуться. Подробнее о современных методах и подходах к диагностике заболеваний сердца и сосудов читайте в нашей обзорной статье.

В коммерческой кардиологии, а также крупных и/или специализированных клиниках пациентов, как правило, сразу отправляют на СМАД. Это золотой стандарт диагностики артериальной гипертензии, потому что:

• оно обеспечивает 24-часовое измерение, в том числе во время сна;
• определяет суточный индекс (фенотип риска) и вариабельность АД;
• выявляет периоды, когда давление резко возрастает.

Выявление ночной гипертензии

Во время сна организм отдыхает. Физиологические процессы замедляются, давление снижается на 10–20%. Если этого не происходит, сердце и сосуды испытывают постоянную перегрузку, которая способствует развитию патологий. Поэтому повышенное АД или недостаточное его снижение во сне — важный диагностический сигнал.

Врач может заподозрить нарушение по жалобам на головные боли и чувство разбитости по утрам, трудности с пробуждением и признакам поражения органов-мишеней (например, гипертрофия миокарда или нефропатия при нормальном дневном АД).

Кроме того, СМАД показано при синдроме обструктивного апноэ, сахарном диабете и хронической болезни почек (ХБП) — состояниях, которые часто сопровождаются ночной гипертензией.

Контроль эффективности терапии

Мониторирование давления позволяет отследить, как гипотензивные препараты работают во времени.

У каждого средства есть период, когда его концентрация и эффект максимальны. Затем они снижаются, и больной вновь принимает лекарство. Схемы и дозировки подбирают так, чтобы не было интервалов, когда средство не активно.

Однако у некоторых людей действие заканчивается быстрее — из-за особенностей метаболизма, сопутствующих заболеваний или индивидуального ответа на лечение. В результате возникают «окна», когда лекарство уже не работает, а новая доза ещё не принята. Чаще всего это утренние и ночные часы, пока человек спит.

По данным СМАД врач может выявить такие «окна» и скорректировать терапию: изменить время приёма, назначить пролонгированные формы или комбинированное лечение.

Прогнозирование сердечно-сосудистых рисков

Суточный профиль давления показывает динамику изменений, иллюстрирует работу сердечно-сосудистой системы и отражает патологические тенденции, если они есть. Эти данные помогают спрогнозировать вероятное течение болезни и вовремя скорректировать терапию, чтобы не допустить осложнений.

Как проводится исследование

Установка прибора

На нерабочую руку накладывают манжету, соединённую трубкой с портативным регистратором, который крепят на поясе. Устройство автоматически нагнетает воздух по заданному расписанию. Пациент живёт обычной жизнью, с одним лишь нюансом: во время измерения он должен сохранять неподвижность и держать руку опущенной вдоль тела. Это снижает число погрешностей и обеспечивает надёжный результат.

Внимание! Манжета должна сидеть плотно, но не вызывать боли, онемения или выраженного отёка. Если она слишком тугая, сообщите об этом специалисту — он ослабит манжету или подберёт другой размер.

Частота измерений

• В дневное время показатели регистрируются каждые 15–30 минут.

• Ночью замеры производятся раз в 30–60 минут.

Дневник пациента

В ходе мониторирования давления пациент ведёт дневник. В нём он отмечает время приёма пищи, лекарств, кофе или никотина, физической нагрузки и стрессовых ситуаций, а также часы засыпания и пробуждения. Если возникают симптомы (головная боль, головокружение, дискомфорт в груди), их тоже записывают. Эти сведения помогают врачу правильно интерпретировать данные, увязывая их с конкретными событиями.

СМАД: краткая памятка для пациента

1. Наденьте свободную одежду с широкими рукавами.

2. Откажитесь от водных процедур — прибор не защищён от влаги.

3. Живите в обычном ритме — это важно для достоверности результатов.

4. Избегайте резких движений рукой и тяжёлых силовых нагрузок.

5. При измерениях держите руку с манжетой опущенной и неподвижной.

6. Принимайте лекарства в своём режиме, если врач не рекомендовал обратное.

Записывайте в дневник время засыпания и пробуждения, приёма лекарств и пищи, физическую активность, эмоциональные события и возникающие симптомы (головная боль, головокружение, слабость и др.).

Какие данные анализируют при СМАД

Среднесуточное давление

Врач загружает данные в специальную программу, которая высчитывает среднее давление:

• в течение суток (суточное АД);

• отдельно в дневные часы;

• отдельно во время ночного сна.

Под средним давлением понимают усреднённые показатели за определённый интервал — при расчёте складывают все замеры и делят на их общее количество. Так получают среднее систолическое и диастолическое АД, а также пульсовое (разницу между ними).

Диагностически значимыми считаются следующие пороги:

• за 24 часа — ≥130/80 мм рт. ст.,
• днём — ≥135/85,
• ночью — ≥120/70. 

Обратите внимание: они отличаются от стандартного порога (140/90).

Пульсовое АД в норме составляет 40–50 мм рт. ст. Устойчиво высокое (>60) связано с жёсткостью артерий (возраст, атеросклероз); низкое (<30) встречается при сердечной недостаточности и других состояниях, когда сердце не может эффективно прокачивать кровь.

Применение усреднённых показателей исключает влияние случайных скачков и обеспечивает объективный анализ результатов.

Вариабельность артериального давления

Тем не менее «скачки» тоже важны. Даже при нормальном среднем давлении частые и резкие колебания могут перегружать сосуды.

• Например, человек понервничал на работе — и давление подскочило до 170/100, а потом вернулось к привычным 130/80.

• Или АД резко повышается по ночам во время эпизодов апноэ.

• У некоторых цифры «прыгают» ежедневно: утром — нормальные, днём — максимум на фоне стресса, ночью — спад.

Поэтому при СМАД обращают внимание на вариабельность — так называют стандартное отклонение давления от среднего значения. При этом врач смотрит на контекст, сопоставляя эпизоды физической и эмоциональной нагрузки с пиками на графике.

Небольшая вариабельность (около 10 мм рт. ст.) физиологична. Высокая обычно связана с гипертонией, апноэ, эндокринными нарушениями, неправильно подобранной терапией. Низкая — тоже неблагоприятна; может указывать на дисфункцию вегетативной нервной системы. Конкретные пороги зависят от отчёта и методики и интерпретируются индивидуально.

Гипертоническая нагрузка

Ещё один критерий — показатель гипертонической нагрузки. Он отражает, какую часть времени давление превышало норму. Например, если прибор сделал 80 измерений и из них 30 оказались выше диагностического порога, гипертоническая нагрузка составит 37,5%. Чем она выше, тем больше перегружены сосуды.

Суточный индекс

По степени снижения давления во сне выделяют четыре фенотипа, или суточных индекса:

1. Dipper — нормальное снижение на 10–20%.

2. Non-dipper — снижение менее чем на 10%.

3. Night-peaker (также reverse dipper или riser) — повышение.

4. Over-dipper (или extreme dipper) — снижение более 20%.

Фенотипы non-dipper и night-peaker (СИ <10% или ≤0%) считаются неблагоприятными, поскольку связаны с риском осложнений.

Противопоказания и ограничения метода

Метод почти не имеет противопоказаний. Его назначают даже беременным — например, при подозрении на преэклампсию или гестационную гипертензию.

Ограничения:

• острые дерматозы или повреждения кожи в месте установки манжеты;

• выраженные геморрагические риски (опасность кровоизлияний при сдавлении);

• лимфостаз на стороне предполагаемой установки прибора.

В этих случаях вопрос о проведении исследования и выборе руки для манжеты решается индивидуально.

Физический дискомфорт зависит от чувствительности пациента. В жару под манжетой потеет кожа, возможны раздражения или лёгкие отёки. Ночью некоторые пациенты просыпаются во время нагнетания воздуха, что способно повлиять на результаты: частые пробуждения могут искусственно завышать ночные показатели.

Технические погрешности возникают при неплотно закреплённой манжете или активных движениях рукой во время измерений.

Как интерпретируют результаты

Для достоверного анализа необходимо, чтобы прибор собрал достаточно корректных записей — в идеале их должно быть 60–80. Допустимый минимум по международным рекомендациям: 7 ночных и 20 дневных измерений.

Норма

Ночью давление снижается на 10–20%, а суточные показатели остаются относительно стабильными, без резких скачков и выраженных утренних пиков.

Пограничные данные

Иногда результаты не укладываются в строгую норму, но и не свидетельствуют о явной патологии. Это может быть умеренное повышение средних показателей, недостаточное снижение ночью, отдельные скачки на фоне стрессов или бессонницы. Если данные выглядят сомнительными, врач может назначить СМАД повторно.

Отклонения от нормы

Повышенное давление большую часть суток, которое не снижается или растёт в ночное время, — тревожный сигнал, равно как и утренние пики и высокая вариабельность. Пациент с такими результатами нуждается в дополнительных обследованиях и/или коррекции терапии.

Практическая польза для пациента

Суточное мониторирование артериального давления — это прежде всего средство контроля и профилактики гипертонической болезни. Оно даёт врачу данные, которые помогают правильно подобрать лекарства, снизить риски тяжёлых осложнений и предупредить развитие резистентной гипертензии^*.

Подбор лечения

СМАД показывает эффективность терапии — обеспечивают ли препараты 24-часовой контроль давления. Благодаря мониторированию можно выявить «провалы» в работе медикаментов и назначить дополнительную дозу или перевести пациента на пролонгированные формы.

Профилактика осложнений

Скачки давления и его недостаточное снижение ночью — значимые факторы развития инсульта, ИБС и ХБП. Поэтому современные терапевтические подходы направлены не только на коррекцию АД, но и на нормализацию его суточных ритмов.

Выводы

СМАД остаётся стандартом диагностики гипертонии: оно показывает, как меняется артериальное давление днём и ночью, и помогает врачу скорректировать терапию. Но современные возможности мониторинга уже выходят за пределы клиники.

В частности, профессиональные часы и браслеты Healthband способны выполнять автозамеры в режиме 24/7. Для пациента это удобный способ контролировать своё состояние, а для врача — дополнительная статистика, которая поможет быстрее распознать патологию и назначить необходимые исследования. И это больше чем суточное мониторирование давления — это его полноценный круглосуточный контроль.

Частые вопросы (FAQ) про СМАД

Что такое СМАД простыми словами?

Так называется исследование, при котором пациент 24 часа носит на себе прибор, измеряющий АД. Он делает замеры по расписанию и даже во время сна — в результате врач получает полную динамику изменений, то есть суточный профиль давления.

Чем он отличается от обычного измерения давления?

Обычное измерение не показывает суточных колебаний давления и не выявляет ночную гипертензию. СМАД регистрирует показатели в условиях повседневной жизни, что обеспечивает большую диагностическую ценность.

Зачем выполняют СМАД при гипертонии?

Чтобы подтвердить или исключить диагноз, отследить ночные изменения, скорректировать лекарственную терапию и предупредить развитие осложнений. СМАД — международный стандарт диагностики гипертонии.

Сколько длится исследование?

Сутки, при необходимости — дольше (например, повтор у пациентов с выраженной вариабельностью давления), если это повысит точность результатов.

Есть ли противопоказания?

Абсолютных нет. Относительные: поражения кожи, хроническое нарушение оттока лимфы и опасность кровоизлияний в месте установки манжеты. У беременных исследование применяют по показаниям.

Что значит ночная гипертензия?

Это повышение давления и/или отсутствие его нормального снижения во сне. Ночная гипертензия существенно увеличивает риск инсульта, инфаркта и хронической болезни почек, поэтому её важно контролировать.

Насколько точен метод?

При правильной установке прибора и достаточной доле валидных измерений СМАД является эталонным методом мониторинга. Ошибки связаны только с движениями во время замеров или неправильно подобранной манжетой.