Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы

Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы — первый шаг в работе с кардиологическим пациентом. С него начинается диагностическая гипотеза, за которой следует всё остальное: инструментальные и лабораторные исследования, постановка диагноза и лечение. В этой статье я расскажу, что из себя представляет физикальное обследование и из каких этапов оно состоит.

Что такое физикальное обследование сердца и сосудов

Физикальное обследование является основой диагностики сердечно-сосудистой системы. Оно включает четыре приёма — осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, — с помощью которых врач-кардиолог оценивает функции и состояние сердца, сосудов и кровообращения в целом.

Он слушает, смотрит, ощупывает и по результатам наблюдений делает выводы:

• есть ли признаки недостаточности кровообращения;
• нарушена ли пульсация артерий и вен;
• отклоняются ли границы сердца от нормы;
• соответствуют ли тоны и шумы сердца здоровой гемодинамике.

Что включает в себя физикальное обследование

Двести лет назад в распоряжении медиков не было ничего, кроме знания физики, биологии и химии. И именно тогда были сформированы принципы физикального осмотра, которые до сих пор лежат в основе клинической медицины.

В XIX веке французский врач Рене Лаэннек изобрёл стетоскоп и систематизировал аускультацию. Примерно в то же время перкуссию ввёл венский врач Леопольд Ауэнбруггер. Пальпация и осмотр развивались с древности — ещё со времён Гиппократа. Однако в XIX веке они получили методическое оформление и вошли в медицинские учебники как обязательные этапы обследования пациента.

Так сложилась целостная система из четырёх приёмов, которые дополняют друг друга.

• Осмотр — первое впечатление, наблюдение за цветом кожи, формой грудной клетки, дыханием, видимыми пульсациями.
• Пальпация — оценка пульса, температуры, точек болевой чувствительности, сердечных толчков и колебаний сосудов.
• Перкуссия — определение границ сердца и лёгких путём простукивания.
• Аускультация — выслушивание звуков сердца с помощью стетоскопа.

Задачи физикального обследования в кардиологии

Физикальное обследование сердца и сосудов позволяет оценить кровоток, выявить косвенные признаки нарушений и направить пациента на необходимые исследования. При наблюдении за хроническими больными процедура помогает контролировать течение болезни и эффективность терапии.

1. Состояние кровообращения

Первая цель — понять, насколько эффективно кровоснабжение органов и тканей. Для этого врач наблюдает за:

• цветом кожи и слизистых (бледность, цианоз);
• частотой, ритмом и наполнением пульса;
• характером дыхания (учащённое, поверхностное, ортопноэ);
• периферическими отёками и набуханием яремных вен.

Эти проявления не всегда специфичны, но в комплексе они могут давать узнаваемую картину. Настолько, что опытный специалист с первых минут может распознать сердечную недостаточность или застой в лёгких.

2. Признаки сердечно-сосудистых заболеваний

Второй шаг — уточнить характер предполагаемых патологий. Для этого выполняются пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные приёмы. Кардиолог анализирует результаты, сопоставляя их с анамнезом пациента.

3. Выбор методов дальнейшей диагностики

В зависимости от того, что обнаружил врач, пациента направляют на исследования. Так, при подозрении на клапанную патологию назначают ЭхоКГ, при нарушениях ритма — ЭКГ и холтеровский мониторинг, при застойных явлениях — анализы на BNP/NT-proBNP. Таким образом, физикальные методы определяют начальный маршрут кардиологической диагностики, уменьшая вероятность ненужных процедур.

4. Контроль динамики и лечения болезни

По физикальным признакам можно судить о динамике заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью, гипертонией, аритмиями. Врач наблюдает за изменением венозной пульсации, регрессом (или прогрессированием) отёков и одышки, снижением веса, изменением артериального давления и аускультативной картины (ослабление влажных хрипов, нормализация тонов).

Точный мониторинг обеспечивают инструментальные методы, но именно физикальные помогают врачу расставить приоритеты: что нужно проверить прямо сейчас, а что можно планово. Регулярный контроль позволяет вовремя заметить ухудшения и скорректировать лечение.

Этапы физикального обследования

Физикальное обследование сосудов и сердца выполняется поэтапно, где каждый приём дополняет предыдущий. От внешнего осмотра — к внутренним шумам, то есть от видимого — к слышимому. Так формируется целостное представление о состоянии сердца и сосудов.

Физикальный осмотр

В литературе «осмотр» и «обследование» часто употребляют как синонимы, из-за чего может сложиться впечатление, что речь идёт об одном и том же. Но это не так, и лучше разделять эти понятия: полное физикальное обследование — и осмотр, его первый этап.

Прежде всего врач-кардиолог оценивает внешний вид: цвет кожи и слизистых, выраженность венозного рисунка, частоту дыхания, позу, в которой человеку легче находиться.

Основные маркеры, которые буквально «кричат» о сердечно-сосудистой патологии:

• бледность и цианоз, указывающие на ухудшение кровообращения и недостаток кислорода в тканях;
• отёки (особенно на стопах и голенях), которые могут быть признаком застоя жидкости при нарушении венозного оттока;
• одышка и ортопноэ (вынужденное сидячее положение для облегчения дыхания) — типичные симптомы сердечной недостаточности;
• набухание шейных вен, что означает повышение венозного давления и перегрузку правых отделов сердца.

Пальпация сердца и сосудов

Многое из того, что не видит глаз, можно выяснить с помощью прикосновений. Врач ощупывает (на медицинском языке — пальпирует) определённые участки тела, чтобы определить:

• верхушечный толчок — где расположен, насколько выражен, есть ли смещение;
• наличие «кошачьего мурлыканья» — вибрации грудной стенки при выраженных клапанных пороках;
• пульсацию артерий — частоту, ритм, наполнение и симметрию на конечностях;
• температуру кожи и наполнение капилляров — показатели периферического кровотока.

Перкуссия сердца

Перкуссией называют простукивание грудной клетки; её выполняют, чтобы определить форму и размеры органа. До появления средств визуализации (рентген, ЭхоКГ) кардиологи ориентировались на слух и законы акустики. И хотя сердце теперь можно видеть на УЗИ и измерять его с высокой точностью, перкуссия до сих пор актуальна.

Она основана на различии звуков, возникающих при простукивании участков тела над органами с разными плотностями и содержанием воздуха. Над сердцем звук глухой, а над воздухоносными полостями — звонкий. Простукивая грудную стенку, врач определяет границы органов.

Аускультация сердца

Аускультация — выслушивание звуков сердца. Перекачивая кровь, оно совершает ритмичные движения. Закрываются и открываются клапаны, мелко колеблются стенки предсердий и желудочков, перетекает и бурлит (иногда) кровь, вибрируют устья артерий. Человеческое ухо не слышит этого, но стетоскоп создаёт резонансы, которые усиливают звук в нашем восприятии.

С помощью прибора врач может оценить:

• частоту и ритм сердечных сокращений;
• здоровые тоны, сопровождающие закрытие клапанов;
• патологические тоны — признаки нарушения наполнения желудочков;
• шумы — указывают на турбулентный поток крови через изменённые клапаны.

Врач отмечает локализацию звуков, громкость, проводимость и зависимость от дыхания или положения тела. Методика имеет 200-летнюю историю: до появления сложных приборов и высокоточных методов с её помощью ставили диагнозы, и чаще всего они оказывались верными.

Сейчас аускультацию используют для выявления сердечных патологий, прежде всего клапанных. При обнаружении аномальных тонов и шумов сердца пациента направляют на эхоКГ, КТ или МРТ.

Дополнительные физикальные приёмы

Помимо вышеописанных этапов, в физикальное обследование сердечно-сосудистой системы входит несколько клинических приёмов. Они появились после того, как был разработан основной алгоритм, поэтому считаются дополнительными. Эти приёмы позволяют количественно оценить работу сердца и сосудов.

Измерение артериального давления

Аускультативный метод, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 году, до сих пор считается золотым стандартом измерения АД. Он основан на выслушивании звуков (тонов Короткова), возникающих при снижении давления в манжете тонометра.

Сейчас у всех автоматические тонометры — и дома, и в лечебных учреждениях. Они точные, простые, быстрые — с множеством полезных опций. А в последние годы активно разрабатываются носимые устройства*, способные измерять АД в любом месте, в любое время. Необходимость в методе Короткова отпала; между тем, он до сих пор входит в клинические рекомендации Минздрава РФ по артериальной гипертензии.

Оценка венозного давления по яремным венам

Оценка яремного венозного давления (ЯВД) — физикальный приём, который помогает судить о давлении в правом предсердии, куда поступает кровь из большого круга кровообращения. Повышенное ЯВД — признак венозного застоя и перегрузки правых отделов сердца.

Давление определяют по яремным венам. Для этого пациента усаживают под углом 45° и наблюдают за сосудами. В норме они пульсируют только у основания шеи. Если выше, это указывает на повышение ЯВД.

Ещё один приём — абдоминояремная проба, с помощью которой врач проверяет, как изменяется ЯВД при кратковременном притоке венозной крови. Врач мягко надавливает на живот, и она приливает к сердцу. Нагрузка на сердце возрастает — если оно справляется, давление в яремных венах почти не меняется. Если нет, вены на шее заметно набухают и не спадаются в течение всей пробы.

Оценка периферического кровообращения

По периферическому кровообращению можно понять, насколько хорошо ткани получают кислород и питание. При осмотре врач обращает внимание на:

• скорость капиллярного наполнения (в норме до 2 секунд);
• температуру кожи — её похолодание говорит о снижении притока крови;
• трофику кожи, ногтей и волос — истончение, ломкость, выпадение волос указывают на хронический дефицит жизненно важных веществ;
• наличие отёков — признаков венозного застоя.

Скорость капиллярного наполнения оценивают лёгким нажатием на ногтевое ложе до побледнения. В норме цвет возвращается за 1–2 секунды. Замедление говорит о снижении притока крови к тканям — при шоке, сердечной недостаточности или спазме сосудов. Если ногти покрыты лаком, используют альтернативные зоны: слизистая губы, мочка уха. Это универсальный приём, который входит в базовый алгоритм оценки перфузии тканей и используется даже в реанимации.

Интерпретация результатов

Сами по себе симптомы могут быть не связанными с патологиями сердца или сосудов, поэтому их никогда не оценивают по отдельности. Только в комплексе: сопоставляя физикальные признаки, данные анамнеза и результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Так, сочетание цианоза, периферических отёков, повышенного венозного давления и ослабленного пульса резко повышает вероятность застойной сердечной недостаточности. При этом одышка — чувствительный, но неспецифичный симптом: она встречается при заболеваниях лёгких, анемии, тревожных расстройствах. Гораздо надёжнее ориентироваться на остальные три признака — они менее чувствительны, зато более специфичны.

На основании физикального осмотра врач решает, какие требуются исследования (ЭКГ, эхоКГ, анализ BNP/NT-proBNP), нужна ли госпитализация или достаточно амбулаторного наблюдения.

Ограничения метода

Надёжность методов физикального обследования зависит от опыта врача и внешних условий. Освещение, поза пациента, посторонние шумы могут искажать картину — например, затруднять оценку яремного венозного давления или перкуссию сердца.

На результаты также влияют хронические заболевания и индивидуальные особенности. Например, ожирение, эмфизема, дефекты грудной клетки и повышенная нервная возбудимость.

Выводы

Физикальное обследование — фундамент диагностики сердечно-сосудистой системы, который помогает предположить патологию с первых минут. С его помощью можно оценить кровообращение, выявить признаки декомпенсации, определить тяжесть состояния и вероятность осложнений — без приборов, прямо у постели больного.

Решающую роль в этом играет наблюдательность и клиническое мышление врача. Грамотная интерпретация внешних проявлений — пульсации шейных вен, отёков, тонов и шумов сердца — позволяет быстро определить необходимые исследования, сократив до минимума диагностический путь.

Часто задаваемые вопросы (FAQ) по физикальному обследованию

Что включает физикальное обследование сердца и сосудов?

Физикальное обследование пациента состоит из четырёх этапов: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Кроме того, в него входят дополнительные приёмы — измерение артериального давления, оценка яремного венозного давления и периферического кровообращения. Врач осматривает пациента без аппаратуры, используя зрение, слух и осязание.

Чем физикальный осмотр отличается от пальпации?

Осмотр — это визуальный анализ состояния пациента, а пальпация — следующий этап, когда врач исследует сердце и сосуды с помощью прикосновений, определяя верхушечный толчок, пульс, температуру кожи и другие физикальные признаки.

Какие признаки можно определить без приборов?

Ключевые, но косвенные. Например, по цвету кожи, пульсу и дыханию можно судить о работе сердца и характере кровообращения. По набуханию вен, отёкам и характеру дыхания врач может заподозрить сердечную недостаточность. По тонам и шумам, слышимым через стетоскоп, — клапанные пороки или нарушение ритма.

Почему пальпация и аускультация до сих пор применяются в кардиологии?

Потому что они позволяют мгновенно оценить состояние пациента — ещё до проведения ЭКГ или эхоКГ. Это дешёвые, быстрые и доступные методы, которые помогают врачу решить, требует ли ситуация экстренной помощи или планового обследования.

Какие ограничения есть у физикальных методов?

Главное ограничение — зависимость от опыта врача и условий осмотра. Лишний вес, деформации грудной клетки и сопутствующие заболевания могут снижать точность наблюдений. Физикальные приёмы задают направление диагностики сердца, но не заменяют инструментальные исследования.

Можно ли поставить диагноз только по физикальному обследованию?

По физикальным признакам врач может заподозрить патологию, но диагноз требует подтверждения по результатам ЭКГ, эхокардиографии, анализов крови, иногда — КТ или МРТ. Физикальное обследование — это первый фильтр, помогающий понять, где искать причину и как быстро нужно действовать.